a.

yang terkait langsung:

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Rencana solusi:

Implementasi dan Tindak lanjut:

Pelaporan:

FMEA

Unit kerja:

Tim FMEA:

Peran masing-masing ketua dan anggota

Jadual kegiatan tim:

Alur proses yang sekarang:

Identifikasi Failure modes:

 Contoh: pelayanan obat di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis interaksi obat
Dst

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

Matriks FMEA:

No Failure Penyebab Akibat O S D RPN Solusi Indikator

modes (occurrence) (severity) (detectability) (OxSxD) untuk validasi

Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Alur proses yang baru:

Pelaksanaan:

Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,

Dan pelaporan

IDENTIFIKASI FAILURE MODES

Contoh: pelayanan obat di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada alur proses Failure modes

1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat di baca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaahresep Salah menganalisis intern aksi obat
Dst

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

 IDENTIFIKASI RESIKO

PEMILIK RISIKO : LAB

KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO : Prescilia Debora

PERIODE : 2023

No Kegiatan Kode
Tujuan Kegiatan Pernyataan Risiko Sebab UC/C Dampak
Risiko
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Identifikasi sampel Langkah awal sebelum melakukan analisis LAB1 Resiko terjadinya pertukaran Tidak sesuai dengan SOP C Hasil Lab yang diperiksa tidak
Lab sampel agar tidak terjadinya pertukaran sampel sampel pasien sesuai
pasien yang di periksa di Laboratorium
2. Pengambilan darah Mendapatkan spesiemen atau sampel untuk LAB2 Resiko tertusuk jarum danTidak sesuai dengan SOP, Peralatan C Penularan infeksi ke petugas
mendeteksi penyakit dan dapat digunakan untuk penularan infeksi ke petugas tindakan kurang tersedia, kebersihan
memeriksa kondisi kesehatan secara menyeluruh tangan dan APD kurang, tidak
mnggunakan teknik one hand
3. Pewarnaan / Menentukan BTA dan mendiagnosa penyakit LAB3 Resiko terkena tumpahan reagen Tidak sesuai dengan SOP, Peralatan C Luka iritasi dan penularan infeksi
Pengecatan BTA TBC dan cairan tubuh atau spesiemen tindakan kurang tersedia, kebersihan ke petugas,
tangan dan APD kurang
4. Pengambilan sampel Untuk memastikan apakah pasien menderita LAB4 Resiko tersayat mess/pisau bedah Tidak sesuai dengan SOP, Peralatan C Luka pendarahan dan penularan
Kusta Lepra tindakan kurang tersedia, kebersihan infeksi ke petugas
tangan dan APD kurang
5. Pemeriksaan sampel Mendeteksi gangguan kesehatan yang berkaitan LAB5 Resiko terkena tumpahan cairanTidak sesuai dengan SOP, Peralatan C Penularan infeksi ke petugas
darah lengkap pasien dengan darah secara keseluruhan untuk tubuh dan penularan infeksi ketindakan kurang tersedia, kebersihan
membantu menentukan diagnosis dari sebuah petugas tangan dan APD kurang
penyakit
6. Pemeriksaan sampel Pemeriksaan penunjang untuk keperluan diagnosis LAB6 Resiko terkena tumpahan cairanTidak sesuai dengan SOP, Peralatan C Penularan infeksi ke petugas
Urine pasien penyakit, seperti batu ginjal, infeksi saluran kemih, tubuh dan penularan infeksi ketindakan kurang tersedia, kebersihan
protein dalam urine dan kerusakan otot petugas tangan dan APD kurang
7. Pemeriksaan kimia Mengetahui skrining dan diagnosis penyakit, sehingga LAB7 Resiko tertusuk jarum atau bloodTidak sesuai dengan SOP, Peralatan C Luka pendarahan dan penularan
klinik sederhana (GDA, membantu untuk menentukan terapi, memantau terapi lancet dan tumpahan cairan tubuh tindakan kurang tersedia, kebersihan infeksi ke petugas
Chol, UA) dan membantu menentukan factor risiko tangan dan APD kurang
8. Pemeriksaan rdt HIV Pemeriksaan screening ntuk mendeteksi apakah LAB8 Resiko terkena tumpahan cairanTidak sesuai dengan SOP, Peralatan C Penularan infeksi virus HIV ke
pasien terinfeksi virus HIV atau tidak. tubuh dan penularan infeksi virustindakan kurang tersedia, kebersihan petugas
HIV ke petugas tangan dan APD kurang
9. Pemeriksaan rdt HBsAgPemeriksaan screening untuk mendeteksi penyakit LAB9 Resiko terkena tumpahan cairanTidak sesuai dengan SOP, Peralatan C Penularan infeksi virus Hepatitis
Hepatitis B secara dini tubuh dan penularan infeksi virustindakan kurang tersedia, kebersihan B ke petugas
Hepatitis B ke petugas tangan dan APD kurang
10. Pemeriksan rdt Syphilis Pemeriksaan screening infeksi menular seksual untuk LAB10 Resiko terkena tumpahan cairanTidak sesuai dengan SOP, Peralatan C Penularan infeksi virus ke petugas
menentukan ada atau tidaknya antibody Treponema tubuh dan penularan infeksi virustindakan kurang tersedia, kebersihan
pallidum atau TPHA ke petugas tangan dan APD kurang
11. Penulisan hasil Menginterpretasikan hasil pemeriksaan lab dan LAB11 Resiko salah penulisan hasil Lab Tidak sesuai dengan SOP C Hasil yang dikeluarkan positif palsu
pemeriksaan Lab sebagai pedoman untuk membantu dokter dan negative palsu
mendiagnosis penyakit dari hasil pemeriksaan lab
yang telah dilakukan
12. Pengemasan sampel Menyiapkan pengemasan sampel dahak untuk rujukan LAB12 Resiko terkena tumpahan cairanTidak sesuai dengan SOP, tutup pot C Penularan infeksi bakteri
dahak BTA tubuh dan penularan infeksidahak tidak rapat, kebersihan tangan Tuberkulosis ke petugas
bakteri Tuberkulosis ke petugas dan APD kuarang
13. Identifikasi permintaan Langkah awal untuk mengidentifikasi permintaan LAB13 Resiko kesalahan danTidak sesuai dengan SOP C Kesalahan pemeriksaan yang
pemeriksaan Lab pemeriksaan sesuai dengan jenis pemeriksaan yang ketidaksesuaian pemeriksaan akan dilakukan, Menimbulkan
akan dilakukan dengan permintaan masalah ancaman keselamatan
pasien
14. Setrifugasi Memisahkan cairan dengan partikel terhadap densitas LAB14 Resiko paparan Aerosol Tidak sesuai dengan SOP C Penularan infeksi ke petugas
layangnya
15. Identifikasi identitas Untuk memastikan ketepatan pasien yang akan LAB15 Resiko kesalahan data pasien danTidak sesuai dengan SOP C Menimbulkan masalah ancaman
pasien menerima layanan atau tindakan, serta untuk data pemeriksaan yang tidak keselamatan pasien
menyelaraskan layanan atau tindakan yang lengkap
dibutuhkan oleh pasien

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

ARIS SULISTYONO PRESCILIA DEBORA,Amd.Keb

NIP.198111112001121003 NIP.199204292015052001

Petunjuk Pengisian:
1. Kolom(1)diisi dengan nomor urut
2. Kolom(2)diisi dengan nama kegiatan utama
3. Kolom(3)diisi dengan tujuan kegiatan
4. Kolom(4)diisi dengan kode/nomor risiko
5. Kolom(5)diisi dengan pernyataan risiko potensial,yang diidentifikasi dan berdampak terhadap pencapaian tujuan
6. Kolom(6)diisi dengan penyebab/pemicu terjadinya risiko tersebut
7. Kolom(7)diisi kategori penyebab,apakah uncontrollable (UC) atau controllable ©bagi unit kerja
8. Kolom(8)diisi dengan uraian dampak ,jika risiko kolom (5) terjadi
 TABEL ANALISIS RISIKO

Pemilik Risiko : LAB

Koordinator Manajemen Risiko : Prescilia Debora
Periode : 2023

Pengendalian Yang Ada

No. Kegiatan Tujuan Kode Pernyataan Risiko Sebab UC Dampak Desain Efektifitas P D TR PR Pemilik
Risiko /C Risiko
Uraian TE KE
A T E

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1. IdentifikasiLangkah awal sebelum LAB1 Resiko terjadinyaTidak sesuai C Hasil Lab Identifikasi pada V V 2 1 2 rendah LAB
sampel Lab melakukan analisis sampel pertukaran sampeldengan SOP yang sampel Lab yang
agar tidak terjadinya pasien diperiksa kurang lengkap yang
pertukaran sampel pasien tidak sesuai berakibat tertukarnya
yang di periksa di
sampel Lab
Laboratorium
2. Pengambilan Mendapatkan spesiemen LAB2 Resiko tertusukTidak sesuai C Penularan Pada saat V V 1 2 2 rendah LAB
darah atau sampel untuk jarum dan penularandengan SOP, infeksi ke pengambilan sampel
mendeteksi penyakit dan infeksi ke petugas Peralatan petugas darah petugas tidak
dapat digunakan untuk tindakan kurang melakukan sesuai
memeriksa kondisi tersedia, APD
dengan SOP yang
kesehatan secara kurang, tidak
benar
menyeluruh mnggunakan
teknik one hand
3. Pewarnaan / Menentukan BTA dan LAB3 Resiko terkenaTidak sesuai C Luka iritasi Pada saat melakukan V V 1 2 2 rendah LAB
Pengecatan mendiagnosa penyakit tumpahan reagendengan SOP, dan penularanpengecatan petugas
BTA TBC dan cairan tubuhPeralatan infeksi ke tidak melakukan
atau spesiemen tindakan kurang petugas, sesuai dengan SOP
tersedia,
yang benar
kebersihan
tangan dan APD
kurang
4. Pengambilan Untuk memastikan apakah LAB4 Resiko tersayatTidak sesuai C Luka Pada saat V V 1 2 2 rendah LAB
sampel Kusta pasien menderita Lepra mess/pisau bedah dengan SOP, pendarahan pengambilan sampel
Peralatan dan penularankusta petugas tidak
tindakan kurang infeksi ke melakukan sesuai
tersedia,
petugas dengan SOP yang
kebersihan
benar
tangan dan APD
kurang
5. Pemeriksaan Mendeteksi gangguan LAB5 Resiko terkenaTidak sesuai C Penularan Pada saat melakukan V V 1 1 1 rendah LAB
sampel darah kesehatan yang berkaitan tumpahan cairandengan SOP, infeksi ke pemeriksaan sampel
lengkap pasiendengan darah secara tubuh dan penularanPeralatan petugas darah lengkap
keseluruhan untuk infeksi ke petugas tindakan kurang petugas tidak
membantu menentukan tersedia,
melakukan sesuai
diagnosis dari sebuah kebersihan
penyakit tangan dan APD dengan SOP yang
kurang benar

6. Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang LAB6 Resiko terkenaTidak sesuai C Penularan Pada saat melakukan V V 2 1 2 rendah LAB
sampel Urine untuk keperluan diagnosis tumpahan cairandengan SOP, infeksi ke pemeriksaan sampel
pasien penyakit, seperti batu tubuh dan penularanPeralatan petugas urine petugas tidak
ginjal, infeksi saluran infeksi ke petugas tindakan kurang melakukan sesuai
kemih, protein dalam urine tersedia,
dengan SOP yang
dan kerusakan otot kebersihan
tangan dan APD benar
kurang
7. Pemeriksaan Mengetahui skrining dan LAB7 Resiko tertusukTidak sesuai C Luka Pada saat melakukan V V 1 2 2 rendah LAB
kimia klinik diagnosis penyakit, jarum atau blooddengan SOP, pendarahan pemeriksaan petugas
sederhana sehingga membantu untuk lancet dan tumpahanPeralatan dan penularantidak melakukan
(GDA, Chol, menentukan terapi, cairan tubuh tindakan kurang
infeksi ke sesuai dengan SOP
UA) memantau terapi dan tersedia,
membantu menentukan kebersihan
petugas yang benar
factor risiko tangan dan APD
kurang
8. Pemeriksaan Pemeriksaan screening LAB8 Resiko terkenaTidak sesuai C Penularan Pada saat melakukan V V 1 1 1 rendah LAB
rdt HIV ntuk mendeteksi apakah tumpahan cairandengan SOP, infeksi virus pemeriksaan petugas
pasien terinfeksi virus HIV tubuh dan penularanPeralatan HIV ke tidak melakukan
atau tidak. infeksi virus HIV ketindakan kurang
petugas sesuai dengan SOP
petugas tersedia,
yang benar
kebersihan
tangan dan APD
kurang
9. Pemeriksaan Pemeriksaan screening LAB9 Resiko terkenaTidak sesuai C Penularan Pada saat melakukan V V 1 1 1 rendah LAB
rdt HBsAg untuk mendeteksi penyakit tumpahan cairandengan SOP, infeksi virus pemeriksaan petugas
Hepatitis B secara dini tubuh dan penularanPeralatan Hepatitis B tidak melakukan
 infeksi virustindakan kurang ke petugas sesuai dengan SOP
Hepatitis B ketersedia, yang benar
petugas kebersihan
tangan dan APD
kurang
10. Pemeriksan Pemeriksaan screening LAB10 Resiko terkenaTidak sesuai C Penularan Pada saat melakukan V V 1 1 1 rendah LAB
rdt Syphilis infeksi menular seksual tumpahan cairandengan SOP, infeksi virus pemeriksaan petugas
untuk menentukan ada atau tubuh dan penularanPeralatan ke petugas tidak melakukan
tidaknya antibody infeksi virus ketindakan kurang sesuai dengan SOP
Treponema pallidum atau petugas tersedia,
yang benar
TPHA kebersihan
tangan dan APD
kurang
11. Penulisan Menginterpretasikan hasil LAB11 Resiko salah Tidak sesuai C Hasil yang Petugas melakukan V V 2 1 2 rendah LAB
hasil pemeriksaan lab dan penulisan hasil Lab dengan SOP dikeluarkan keasalahan dalam
pemeriksaan sebagai pedoman untuk positif palsu penulisan hasil
Lab membantu dokter dan negative pemeriksaan di
mendiagnosis penyakit dari palsu
lembar hasil lab
hasil pemeriksaan lab yang
telah dilakukan

12. Pengemasan Menyiapkan pengemasan LAB12 Resiko terkenaTidak sesuai C Penularan Pada saat melakukan V V 1 1 1 rendah LAB
sampel dahak sampel dahak untuk tumpahan cairandengan SOP, infeksi pengemasan sam pel
BTA rujukan tubuh dan penularantutup pot dahak bakteri BTA untuk rujukan
infeksi bakteritidak rapat,
Tuberkulosis petugas tidak
Tuberkulosis kekebersihan
ke petugas melakukan sesuai
petugas tangan dan APD
dengan SOP yang
kuarang
benar

13. Identifikasi Langkah awal untuk LAB13 Resiko kesalahanTidak sesuai C Kesalahan Petugas Poli dan V V 4 1 4 moderat LAB
permintaan mengidentifikasi dan ketidaksesuaiandengan SOP, pemeriksaan Lab tidak teliti
pemeriksaan permintaan pemeriksaan pemeriksaan dengantidak teliti dalam yang akan dalam pembacaan
Lab sesuai dengan jenis lembar permintaanpembacaan dilakukan, pada lembar
pemeriksaan yang akan lab permintaan
Menimbulkan permintaan
dilakukan pemeriksaan
masalah pemeriksaan
ancaman
keselamatan
pasien
14. Setrifugasi Memisahkan cairan dengan LAB14 Resiko paparanTidak sesuai C Penularan Tidak menunggu V V 2 1 2 rendah LAB
partikel terhadap densitas Aerosol dengan SOP infeksi ke putaran sentrifuge
layangnya petugas berhenti dengan
sempurna
15. Identifikasi Untuk memastikan LAB15 Resiko kesalahanTidak sesuai C Menimbulkan Pencatatan V V 4 1 4 moderat LAB
identitas ketepatan pasien yang akan data pasien dandengan SOP masalah kelengkapan data
pasien menerima layanan atau data pemeriksaan ancaman identitas pasien dan
tindakan, serta untuk yang tidak keselamatan pemeriksaan yang
menyelaraskan layanan
lengkap pasien tidak lengkap
atau tindakan yang
dibutuhkan oleh pasien

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

ARIS SULISTYONO PRESCILIA DEBORA,Amd.Keb

NIP.198111112001121003 NIP.199204292015052001
Petunjukpengisian: terjadinya risiko dapat diperoleh dari pengalaman sebelumnya atau hasil diskusi (FGD)

1. Kolom(1)diisi dengan nomor urut

2. Kolom(2)diisi dengan nama kegiatan
utama.
3. Kolom(3)diisi tujuan kegiatan
4. Kolom(4)diisi dengan kode/nomor risiko
5. Kolom(5)diisi dengan pernyataan risiko
potensial yang diidentifikasi dapat 16. Kolom(16)diisi dengan tingkat dampak(D),yaitu tingkat besaran dampak jika risiko terjasi.Tingkat dampak risiko
berdampak terhadap pencapaian tujuan. dapat diperoleh dari pengalaman sebelumnya atau hasil diskusi (FGD)
6. Kolom(6)diisi dengan penyebab/pemicu 17. Kolom(17)diisi dengan tingkat risiko (TR),yaitu perkalian antara probabilitas dan dampak.
terjadinya risiko tersebut. 18. Kolom(18)diisi dengan peringkat risiko,apakah sangat rendah,rendah,sedang,tinggi,atau sangat tinggi.
7. Kolom(7)diisi kategori penyebab apakah 19. Kolom(19)diisi dengan siapa yang bertanggungjawab atas risiko(pemilik risiko).
Uncontrollable (UC) atau Controllable (C)
bagi unit kerja
8. Kolom(8)diisi dengan uraian dampak jika
risiko kolom (5) terjadi.
9. Kolom(9)diis iuraian/nama kegiatan
pengendalian yang sudah ada (termasuk
juga compensating control ,jika ada).
10. Kolom(10)diisi tanda tickmark (V),jika
ada kegiatan pengendalian tersebut dalam
kolom(9).
11. Kolom(11)diisi tanda tickmark (V),jika
tidak ada kegiatan pengendalian.
12. Kolom(12)diisi tanda tickmark(V),jika
kegiatan pengendalian yang ada tidak
efektif mengurangi risiko.
13. Kolom(13)diisii tanda tickmark(V),jika
kegiatan pengendalian yang ada kurang
efektif mengurangi risiko.
14. Kolom(14)diisii tanda tickmark(V),jika
kegiatan pengendalian yang ada telah
efektif mengurangi risiko.
15. Kolom(15)diisi dengan tingkat
probabilitas(P),yaitu tingkat kemungkinan
terjadinya risiko.Tingkat kemungkinan
 TABEL ANALISIS RISIKO

Pemilik Risiko :
Koordinator Manajemen Risiko :
Periode :

Pengendalian Yang Ada

Kode Desain Efektifitas Pemilik
No Pernyataan Risiko P D TR PR
Risiko Uraian Risiko
A T TE KE E
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1
4
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
6
.
7
.
8
.
 9
.
1
0
.
1
1
.
1
2
.
1
3
.
1
4
.

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

PRESCILIA DEBORA,Amd.Keb
NIP.199204292015052001
Petunjuk pengisian:
Kolom (2) dan (3) diisi berdasarkan hasil identifikasi risiko sebagai mana tercantum pada formuliri dentifikasi risiko kolom (4) dan (5)
1. Kolom(1)diisi dengan nomor urut
2. Kolom(2)diisi dengan kode/nomor risiko
3. Kolom(3)diisi dengan pernyataan risiko yang diidentifikasi dapat berdampak terhadap pencapaian tujuan
4. Kolom(4)diisi uraian/nama kegiatan pengendalian yang sudah ada
5. Kolom(5)diisi tanda tickmark (v) jika ada kegiatan pengendalian tersebut
6. Kolom(6)diisi tanda tickmark (v) jika tidak ada kegiatan pengendalian tersebut
7. Kolom(7)diisi tanda tickmark (v) jika kegiatan pengendalian yang ada tidak efektif mengurangi risiko
8. Kolom(8)diisi tanda diisi tanda tickmark (v) jika kegiatan pengendalian yang ada kurang efektif
9. Kolom(9)diisi tanda diisi tanda tickmark (v) jika kegiatan pengendalian yang ada telah efektif
10. Kolom(10)diisi dengan tingkat probabilitas (P)
11. Kolom(11)diisi dengan tingkat dampak (D)
12. Kolom(12)diisi dengan tingkat risiko (TR)
13. Kolom(13)diisi dengan prioritas risiko (PR)
14. Kolom(14)diisi dengan pemilik risiko
 TABEL ANALISIS KECUKUPAN PENGENDALIAN YANG ADA DAN RENCANA KEGIATAN PENGENDALIAN

Pemilik Risiko :
Koordinator Manajemen Risiko :
Periode :
Pengendalian Yang Ada Rencana Pengendalian
Kode Desain Efektifitas Peringkat Pemilik PJTL
No Pernyataan Risiko
Risiko Uraian Risiko Uraian Jadwal Risiko
A T TE KE E
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14
0

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

PRESCILIA DEBORA,Amd.Keb
NIP.199204292015052001
PetunjukPengisian:
Kolom(1)s.d.
(10)diambildarihasilpenilaianrisiko.Kegiatandanrisikoyangakanditanganimerupakankegi
atanyangrisikonyatinggiterhadappencapaian tujuan organisasi, sehingga diprioritaskan
untukditangani/dikelolarisikonya.
1. Kolom(1)diisinomorurut.
2. Kolom(2)diisikoderisiko.
3. Kolom(3)diisipernyataanrisiko
4. Kolom(4)diisikegiatanpengendalianyangsudahada(termasukjugacompensatingcontrol,jikaada).
5. Kolom(5)diisitickmark(V),jikaadakegiatanpengendaliantersebutdalamkolom(6).
6. Kolom(6)diisitickmark(V),jikatidakadakegiatanpengendalian.
7. Kolom(7)diisiitickmark(V),jikakegiatanpengendalianyangadatidakefektifmengurangirisiko.
8. Kolom(8)diisiitickmark(V),jikakegiatanpengendalianyangadakurangefektifmengurangirisiko.
9. Kolom(9)diisiitickmark(V),jikakegiatanpengendalianyangadatelahefektifmengurangirisiko.
10. Kolom(10)diisilevelrisiko.
11. Kolom(11)diisidenganrencanapengendalianrisiko/pengembanganinfrastrukturpengendalian(kebijakan/SOP/aturanlainnya).
12. Kolom(12)diisidenganjadwalwaktupengembanganinfrastrukturpengendalian(kebijakan/SOP/aturanlainnya).
13. Kolom(13)diisidenganpemilikrisiko.
14. Kolom(14)diisipenanggungjawabtindaklanjutpengembanganinfrastrukturpengendalian
 TABEL LAPORAN PEMANTAUAN…………………

Pemilik Risiko :
Koordinator Manajemen Risiko :
Periode :
Penanganan Risiko Status Risiko
Prioritas Risiko
Aksi/Pengendalian Output Target Realisasi Waktu PenanggungJawab Tren Level Risiko
Implementasi

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

NIP NIP
 RENCANA PENANGANAN/PEGENDALIAN RISIKO

Kegiatan :
Tujuan Kegiatan :

Rencana Pengendalian Penanggungjawab

/Pemilik Risiko
Risiko Alternatif Pengendalian Yang Efektif/ Pengendalian
No (Prioritas) Penanganan Sudah Ada Kurang Yang Harus
Kegiatan Waktu Jenis
Risiko Efektif Ada

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Rencana Pengendalian Penanggungjawab
/Pemilik Risiko
Risiko Alternatif Pengendalian Yang Efektif/ Pengendalian
No (Prioritas) Penanganan
Pemilik Risiko Sudah Ada Kurang Yang Harus Koordinator Manajemen
Kegiatan Waktu Jenis Risiko
Risiko Efektif Ada

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PRESCILIA DEBORA,Amd.Keb
NIP.199204292015052001
Kolom(2) diisi dengan Risiko Prioritas,yaitu tinggi dan sangat tinggi
kolom(3) diisi dengan alternative pengendalian risiko (menghindar, mengurangi probabilitas,mengurangi dampak,transfer risiko)kolom (4)diisi
dengan Pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang diidentifikasi
kolom(5) diisi dengan jelas (diisi efektif atau tidak)
kolom(6) jelas
kolom(7,8,9) diisijelas
kolom(10) diisi oleh petugas yang kompeten sesuai dengan permasalahan yang akan ditangani
 PEMANTAUAN PENGENDALIAN RISIKO

Kegiatan :
Tujuan Kegiatan :

Waktu Pemantauan Penanggungjawab/

Penanganan
Risiko Usulan Perbaikan Pemantauan
N
(Prioritas)
o Rencana Realisasi
Rencana Realisasi Yang Belum Tertangani
1 2 3 4 5 6 7 8 10
 PEMANTAUAN PENGENDALIAN RISIKO

Kegiatan :
Tujuan Kegiatan :

Waktu Pemantauan Penanggungjawab/

Penanganan
Risiko Usulan Perbaikan Pemantauan
N
(Prioritas)
o Rencana Realisasi
Rencana Realisasi Yang Belum Tertangani
1 2 3 4 5 6 7 8 10

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

PRESCILIA DEBORA,Amd.Keb
NIP.199204292015052001
Kolom(2) diisi dengan Risiko Prioritas,yaitu tinggi dan sangat tinggi
kolom(3) diisi dengan alternative pengendalian risiko (menghindar,mengurangi probabilitas,mengurangi dampak,transfer risiko)
kolom(4) diisi dengan Pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang diidentifikasi
kolom(5) diisi dengan jelas (diisi efektif atau tidak)
kolom(6) jelas
kolom(7,8,9) diisi jelas
kolom(10) diisi oleh petugas yang kompeten sesuai dengan permasalahan yang akan ditangani
 LAPORAN PROFIL RISIKO

NAMA PUSKESMAS :
AKAR MASALAH
N KATAGORI PERNYATAAN RISIKO DAMPAK (D) PROBABILITAS (P) CONTROLLABILITY(C) SCORING RANKING
(PENYEBAB UTAMA
O RISIKO
RISIKO)
1 2 3 4 5 6 7 8=(5X6X7) 9

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

PRESCILIA DEBORA,Amd.Keb
NIP.199204292015052001
Keterangan;
Kolom(2) diisi oleh katagori risiko (Strategis,operasional,kebijakan,keuangan,kepatuhan,kecurangan(fraud) dan legal
Kolom(3) diisi pernyataan risiko yang menggambarkan peristiwa atau kejadian yang menggambarkan tidak tercapainya
program/kegiatan
Kolom(4) diisi oleh akar masalah atau penyebab terjadinya risiko Kolom(5)Skor
dampak (1-5),tergantung tingkatan dampak
Kolom(6)Skor probabilitas (1-5),tergantung tingkatan kemungkinan (P)
Kolom(7)Skor controllability (1-4),yaitu:
1;easy=mudah untuk dikontrol
2;Moderate easy=agak mudah dikontrol 3;Moderate
difficult=agak sulit dikontro l4;Difficult=sulit untuk
dikontrol