DATA BEND 46

NO MENU KEGIATAN KEGIATAN TANGGAL TEMPAT PELAKSANA NO SURAT

Konseling dan deteksi dini masalah

1 Kunjungan rumah pasien jiwa 5 Agustus 2022 Desa Balongsari Sumino,A.Md.Kep Nomor : 094/ 1123 /415.17.13/2022
kesehatan jiwa dan napza

2 Srilis Astutik,A.Md.Kep

Konseling dan deteksi dini masalah

3 Kunjungan rumah pasien jiwa 12 Agustus 2022 Desa Balongsari Sumino,A.Md.Kep Nomor : 094/ 1074 /415.17.13/2022
kesehatan jiwa dan napza

4 Srilis Astutik,A.Md.Kep

Konseling dan deteksi dini masalah

5 Kunjungan rumah pasien jiwa 19 Agustus 2022 Desa Turipinggir Sumino,A.Md.Kep Nomor : 094/ 1086.2 /415.17.13/2022
kesehatan jiwa dan napza

6 Srilis Astutik,A.Md.Kep

Konseling dan deteksi dini masalah

7 Kunjungan rumah pasien jiwa 26 Agustus 2022 Desa Pacarpeluk Sumino,A.Md.Kep Nomor : 094/ 1117.1 /415.17.13/2022
kesehatan jiwa dan napza

8 Srilis Astutik,A.Md.Kep

Konseling dan deteksi dini masalah

9 Kunjungan rumah pasien jiwa 27 Agustus 2022 Desa Pacarpeluk Sumino,A.Md.Kep Nomor : 094/ 1126.1 /415.17.13/2022
kesehatan jiwa dan napza

10 Srilis Astutik,A.Md.Kep
 Konseling dan deteksi dini masalah Desa
11 Kunjungan rumah pasien jiwa 30 Agustus 2022 Sumino,A.Md.Kep Nomor : 094/ 1135.1 /415.17.13/2022
kesehatan jiwa dan napza Sumberagung

12 Srilis Astutik,A.Md.Kep

Konseling dan deteksi dini masalah

13 Pembinaan Posyandu Jiwa 29 Agustus 2022 Sumino,A.Md.Kep Nomor : 094/ 1132.1 /415.17.13/2022
kesehatan jiwa dan napza
Desa Sudimoro

14 Srilis Astutik,A.Md.Kep

Konseling dan deteksi dini masalah

15 Pembinaan Posyandu Jiwa 20 Agustus 2022 Desa Pacarpeluk Sumino,A.Md.Kep Nomor : 094/ 1094.1 /415.17.13/2022
kesehatan jiwa dan napza

16 Eri Purwanti

Jiwa
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEGALUH
Jl. Raya Megaluh No.24 Kec. Megaluh Telp. ( 0321 ) 888513
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ 1123 /415.17.13/2022
1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran dan
Dasar : Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;

2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah tahun Anggaran 2022 tentang Pedoman Pelaksanaan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022

3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman Pelaksanaan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022

Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomer 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya Umum
4.
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022
5. DPA Nomer : DPA /A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 3 Januari 2022
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
6.
daerah Kabupaten/Kota
7. Sub Kegiatan : Pengelola Pelayanan Kesehatan Jiwa dan NAPZA

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Sumino,A.Md.Kep

NIP : 196804251990021001
Pangkat/Gol : Penata TK I / III d
Jabatan : Perawat penyelia

Nama : Srilis Astutik,A.Md.Kep

NIP : 196702231988032004
Pangkat/Gol : Penata TK I / III d
Jabatan : Perawat penyelia

Untuk : Melakukan perjalanan dinas dalam Kota

Konseling dan deteksi dini masalah kesehatan jiwa dan napza

Kunjungan rumah pasien jiwa

Desa Balongsari Wilayah Kerja Puskesmas Megaluh pada :
Tanggal : 5 Agustus 2022

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 5 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Megaluh

dr.FITRIJAH.M.M
Pembina Tk I
NIP. 19721102 200604 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEGALUH
Jl. Raya Megaluh no 24 Kec. Megaluh Telp. ( 0321 ) 888513
JOMBANG

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

I 1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Megaluh

2 Nama pegawai yang diperintahkan : Sumino,A.Md.Kep

mengadakan perjalanan dinas : 196804251990021001

3 a. Pangkat dan Golongan Ruang a. Penata TK I / III d

b. Jabatan b. Perawat penyelia

4 Maksud perjalanan dinas : Melakukan perjalanan dinas dalam Kota

Konseling dan deteksi dini masalah kesehatan jiwa

dan napza

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Megaluh

b. Tempat tujuan b. Desa Balongsari

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 5 Agustus 2022
c. Tanggal harus kembali c. 5 Agustus 2022

8 Pembebanan anggaran APBD

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
b. Rekening b.

9 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 5 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Megaluh

dr.FITRIJAH,M.M
Pembina Tk I
NIP. 19721102 200604 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEGALUH
Jl. Raya Megaluh no 24 Kec. Megaluh Telp. ( 0321 ) 888513
JOMBANG

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

I 1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Megaluh

2 Nama pegawai yang diperintahkan : Srilis Astutik,A.Md.Kep

mengadakan perjalanan dinas : 196702231988032004

3 a. Pangkat dan Golongan Ruang a. Penata TK I / III d

b. Jabatan b. Perawat penyelia

4 Maksud perjalanan dinas : Melakukan perjalanan dinas dalam Kota

Konseling dan deteksi dini masalah kesehatan jiwa

dan napza

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Megaluh

b. Tempat tujuan b. Desa Balongsari

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 5 Agustus 2022
c. Tanggal harus kembali c. 5 Agustus 2022

8 Pembebanan anggaran APBD

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
b. Rekening b.

9 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 5 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Megaluh

dr.FITRIJAH,M.M
Pembina Tk I
NIP. 19721102 200604 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEGALUH
Jl. Raya Megaluh no 24 Kec. Megaluh Telp. ( 0321 ) 888513
JOMBANG

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

I 1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Megaluh

2 Nama pegawai yang diperintahkan : 0

mengadakan perjalanan dinas : 0

3 a. Pangkat dan Golongan Ruang a. 0

b. Jabatan b. 0

4 Maksud perjalanan dinas : Melakukan perjalanan dinas dalam Kota

Konseling dan deteksi dini masalah kesehatan jiwa

dan napza

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Megaluh

b. Tempat tujuan b. Desa Balongsari

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 5 Agustus 2022
c. Tanggal harus kembali c. 5 Agustus 2022

8 Pembebanan anggaran APBD

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
b. Rekening b.

9 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 5 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Megaluh

dr.FITRIJAH,M.M
Pembina Tk I
NIP. 19721102 200604 2 020
 Berangkat dari : Puskesmas Megaluh
( Tempat kedudukan )
Pada tanggal : 5 Agustus 2022
Ke : Desa Balongsari

Kepala Puskesmas Megaluh

ttd

dr.FITRIJAH,M.M
Pembina Tk I
NIP. 19721102 200604 2 020

II Tiba di : Desa Balongsari Berangkat dari : Desa Balongsari

Pada tanggal : 5 Agustus 2022 Ke : Puskesmas Megaluh
Pada tanggal : 5 Agustus 2022
Kepala Desa Balongsari Kepala Desa Balongsari

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala

V Tiba di : Puskesmas Megaluh Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

( Tempat kedudukan ) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 5 Agustus 2022 semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat - singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah

Kepala Puskesmas Megaluh Kepala Puskesmas Megaluh

ttd ttd

dr.FITRIJAH,M.M dr.FITRIJAH,M.M
Pembina Tk I Pembina Tk I
NIP. 19721102 200604 2 020 NIP. 19721102 200604 2 020

VI Catatan lain - lain :

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Anggaran dan
Dasar : Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022 ;
2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah tahun Anggaran 2022 tentang Pedoman Pelaksanaan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 7 Tahun 2022 tentang Pedoman Pelaksanaan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022

Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomer 35 Tahun 2021 tentang Standar Biaya Umum
4.
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022

5. DPA Nomer : DPA /A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal 3 Januari 2022

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
6.
daerah Kabupaten/Kota
7. Sub Kegiatan : Pengelola Pelayanan Kesehatan Jiwa dan NAPZA
8. Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Megaluh Kabupaten Jombang
Nomor : 094/ 1123 /415.17.13/2022 tanggal 5 Agustus 2022

Telah dilakukan perjalanan dinas ke : Desa Balongsari

pada tanggal 5 Agustus 2022
dalam rangka Kunjungan rumah pasien jiwa
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
Dilakukan kunjungan kepada pasien Jiwa an.Sumiati Dsn.Godong Ds.Balongsari
Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
dilakukan pemberian Halo tab dan CPz
dilakukan konseling tentang kesehatan jiwa bagi pasien dan keluarga
keadaan pasien semakin membaik, bisa diajak komunikasi
Himbauan bagi keluarga untuk rutin mengambil obat sendiri dan konsultasi ke Puskesmas Megaluh

197008151995032003
Yang melakukan perjalanan dinas
1. Sumino,A.Md.Kep
NIP 196804251990021001

2. Srilis Astutik,A.Md.Kep
NIP 196702231988032004