FORM MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

KEGIATAN UKM : Kunjungan ODGJ

Monitoring Pelaksanaan
Rencana
No Kegiatan Surat Tugas Ketepatan
Ketepatan Ketepatan Ketepatan Pencapaian
Pelaksanaan Petugas yang
Waktu Sasaran SOP Hasil kegiatan
Melaksanakan
1 Kegiatan Jika terdapat Terlampir 31 Tepat Sesuai Sesuai 1. Kader 1. Keluarga klien bersedia
kunjungan laporan Agustus 2022 sasaran SOP 2. Anggota untuk membuat jaminan
ODGJ yaitu orang kelurahan kesehatan
dalam 3. Karang taruna
gangguan 4. Petugas medis
jiwa dan paramedis

Analisa Masalah Rencana Tindak Lanjut Tindak Lanjut Tanda Tanda tangan Keterangan
tangan Penanggung
pelaksana Jawab
1. Akan dilakukan 1. Pasien telah memiliki JKN Feti
Keluarga klien tidak mengetahui pengarahan kepada sehingga bs digunakan utk Setiyowati,
cara untuk membuat jaminan keluarga klien konsultasi ke Sp. KJ A.Md
kesehatan dengan kelurahan
setempat bagaimana
cara membuat
jaminan kesehatan

Mengetahui Semarang, 2 September 2022

Kepala Puskesmas Bulu Lor Penanggung Jawab UKM Pengembangan

Maryati, SKM,Mkes dr. Indah Febriyani

NIP. 19690516 199403 2 005 NIP. 19920208 201902 2 003
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BULU LOR
JL. Banowati Selatan II Telp. (024) 3548550 Semarang Utara
email : puskesmasbululor@gmail.com / bululor.pkm@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / 2022
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mencapai visi misi Puskesamas Bulu lor
diselenggarakan upaya kesehatan perorangan dan masyarakat;
b. bahwa dalam rangka menyelenggarakan upaya kesehatan
perorangan dan masyarakat puskesmas khususnya kesehatan
jiwa maka perlu ditunjang dengan kegiatan pendampingan Orang
dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) melalui kunjungan rumah

Dasar : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun

2015 Tentang Penanggulangan Penyakit Tidak Menular;
2. UU No 18 tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No 4 tahun 2019 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
4. DPPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022

MEMERINTAHKAN

KEPADA : Nama : dr. Indah febriyani

NIP : 19920208 201902 2 003
Jabatan : Dokter Umum

Nama : Feti Setyowati, A.Md

NIP : 19900817 202203 2 007
Jabatan : Perawat

UNTUK Melaksanakan Pendampingan ODGJ melalui kunjungan rumah :

a. Hari / Tanggal : Rabu / 31 Agustus 2022
b. Jam : 08.00 s/d selesai
c. Tempat : Kuala Mas XII / 566 RT/RW:012/014

Ditetapkan di : Semarang
Pada Tanggal : 31 Agustus 2022
Ka.UPTD.Puskemas Bulu Lor

Maryati, SKM, M.Kes

NIP.19690516 199403 2 005