KESELAMATAN PASIEN

dr.El Sembiring,SpPK
Surveior KALK
 POKOK BAHASAN
1. Pendahuluan :
▪ Peraturan Per-UU Keselamatan Pasien
▪ Pengertian Keselamatan Pasien
▪ Keterkaitan antar risiko
▪ Pengertian Insiden Keselamatan Pasien (Insiden)
▪ Jenis Insiden & Identifikasi Insiden
▪ Contoh2 Insiden
▪ Budaya Keselamatan Pasien
▪ Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
2. Penyelenggaraan Keselamatan Pasien
Melalui pembentukan sistem pelayanan yang menerapkan :
▪ 7 Standar Keselamatan Pasien
▪ 6 Sasaran Keselamatan Pasien
▪ 7 Langkah Keselamatan Pasien
3. Pelaporan Insiden
 1
PENDAHULUAN
PERATURAN PER – UU KESELAMATAN PASIEN :
1 UU NO: 29 th 2004 tentang Praktek Kedokteran
2. UU NO: 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit psl 43 ayat 1
3.UU NO: 36 th 2009 Tentang Tenaga Kesehatan
4. PERMENKES NO:1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
5. PERMENKES NO: 251/ MENKES/SK/VII/2012 Tentang Komite Keselamaan Pasien
Rumah Sakit
6. Keputusan No:HK.02.02/MENKES/535//2016 Tentang Komite Nasional Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
7 .PERMENKES NO: 11 th 2017 Tentang keselamatan Pasien
8. KepMen No: HK.01.07/MENKES/321/2018 Tentang Komite Nasional Keselamatan
Pasien
PMK 11/2017, Ps. 1, Ayat 1 :

KESELAMATAN PASIEN
adalah
Suatu SISTEM YANG MEMBUAT ASUHAN PASIEN LEBIH AMAN,
meliputi :
❑ asesmen, identifikasi, dan pengelolaan risiko pasien,
❑ pelaporan dan analisis insiden,
❑ kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta PMK 11/2017, Ps. 2 :
❑ implementasi solusi, Pengaturan Keselamatan Pasien
untuk : bertujuan untuk
▪ meminimalkan timbulnya risiko, dan meningkatkan mutu pelayanan
▪ mencegah terjadinya cedera melalui
yang disebabkan oleh kesalahan akibat : penerapan manajemen risiko
o melakukan suatu tindakan (commission), atau dalam seluruh aspek pelayanan
o tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan (omission). yang disediakan oleh fasyankes
 ▪ PMK 25/2019 Ttg Penerapan
Manajemen RisikoTerintegrasi
ALL RISK Di Lingkungan Kemenkes
▪ Ruang Lingkup :
Seluruh Risiko, meliputi :
1. Fisik,
▪ Ruang Lingkup : 2. Kimia,
Risiko2 yg terkait : 3. Biologi, dan
1. Mat dan Kam 4. Kondisi2 potensial bahaya.
2. Kedaruratan
3. Kebakaran
4. Sistem Utilitas ▪ PMK 52/2019 Ttg K3
MFK 5. Alkes ▪ Ruang Lingkup :
6. B3 dan Limbah B3 1. Fisik,
K3 2. Kimia,
3. Biologi,
4. Ergonomi,
5. Psikososial,
▪ PMK 11/2017 Ttg KP 6. Kecelakaan Kerja
▪ Ruang Lingkup :
KP Hanya pada Pasien
1. Identifikasi,
2. Komunikasi,
3. Obat2 High Alert,
4. Pembedahan
5. Infeksi,
6. Cedera Jatuh
KETERKAITAN ANTAR RISIKO
PMK 17/2017, Ps. 1, Ayat 2 :

Insiden Keselamatan Pasien

( Insiden )
adalah
setiap kejadian yang tidak disengaja
dan
kondisi yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera,
yang dapat dicegah,
pada pasien.
 JENIS INSIDEN
PMK 17/2017, Ps. 14 :
1. KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC) :
Kondisi yang berpotensi menimbulkan cedera, tapi belum terjadi insiden.
2. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) = Nearmiss : IDENTIFIKASI
JENIS INSIDEN
Insiden yang belum terpapar/terkena kpd pasien.
3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC) = No Harm Incident = No Harm Event :
Insiden yang sudah terpapar kepada pasien, tapi tidak menimbulkan cedera.
4. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) = Harmfull Incident = Adverse Event :
Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.

PMK 17/2017, Ps. 15, Ayat (3) dan (4) :

KEJADIAN SENTINEL (Sentinel Event) : KTD yang mengakibatkan kematian,
cedera permanen, atau cedera berat yang temporer dan membutuhkan
intervensi untuk mempertahankan kehidupan, baik fisik maupun psikis, yang
tidak terkait dengan perjalanan penyakit atau keadaan pasien.
Kejadian Sentinel dapat disebabkan oleh hal lain selain Insiden.
 CONTOH INSIDEN DI LABORATORIUM

NO SASARAN JENIS INSIDEN

KESELAMATAN
KPC KNC KTC KTD
PASIEN
1 Identifikasi Pasien Kesalahan mengidentifikasi jenis Kesalahan pemberian hasill Kesalahan pemberian hasil swab Kesalahan pemberian hasil Lab,
pemeriksaan pemeriksaan Laboratorium Antigen, pasien seharusnya tidak sehingga terjadi kesalahan
mendapat obat (vitamin) tapi pemberian obat, obat yg salah
tidak mengakibatkan cedera diminum oleh pasien dan
mengakibatkan cederaa

2 Komunikasi Efektif

5 Risiko Infeksi
akibat perawatan kes
 1 Penyediaan layanan yg baik
2 Bekerjasama dgn pasien /klien
3 Bekerjasama dgn tenaga kesehatan lain
Perilaku
Bekerjasama dlm sistem pelayanan kesehatan
yang mendukung
4

BUDAYA 5 Meminimalisir risiko

KESELAMATAN 6 Mempertahankan kinerja profesional
PASIEN 7 Perilaku professional dan beretika
8 Melaksanakan pelayanan terstandar
9 Melakukan upaya PMKP
 1 Perilaku yg tidak layak (inappropriate),
misal : kata2/bahasa tubuh yg menyinggung perasaan staf lain.

Perilaku 2 Perilaku yg mengganggu (disruptive),

yang tidak mendukung misal : tindakan verbal/non verbal yg membahayakan
staf lain, komentar negatif thd staf lain didepan
BUDAYA pasien, melarang staf membuat laporan insiden,
memarahi staf klinis lain didepan pasien,
KESELAMATAN
PASIEN 3 Perilaku yg melecehkan (harassment),
terkait dgn SARA, termasuk gender.

4 Pelecehan seksual
 2
PENYELENGGARAAN
KESELAMATAN PASIEN
 KESELAMATAN PASIEN
diselenggarakan melalui pembentukan sistem yang menerapkan :

7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN :

7
1. Hak pasien dan keluarga ;
2. Pendidikan bagi pasien dan keluarga ttg KP ;
3. KP dlm kesinambungan pelayanan
4. Metode peningkatan kinerja KP ;
5. Peran kepemimpinan dlm meningkatkan KP ;
6. Pendidikan bagi staf ttg KP
7. Komunikasi

SISTEM

6
6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN :
1. Identifikasi Pasien
KESELAMATAN 2. Komunikasi Efektif
3. Keamanan Obat2 High Alert
PASIEN 4.
5.
Tindakan/Pembedahan
Risiko Infeksi akibat pelayanan kesehatan
6. Risiko Cedera Pasien akibat terjatuh

7 LANGKAH KESELAMATAN PASIEN :

7
1. Membangun kesadaran
2. Memimpin dan mendukung staf
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko
4. Mengembangkan sistem pelaporan
5. Melibatkan dan berkomunikasi dgn pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman ttg KP
7. Mencegah cedera via implementasi Sistem KP
 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN
1 Hak Pasien dan Keluarga :
Memperoleh informasi, tentang :
▪ Diagnosis
▪ Tata cara dan tujuan tindakan medis,
▪ Alternatif Tindakan
▪ Risiko dan komplikasi tindakan medis
▪ Perkiraan biaya tindakan medis
▪ Prognosis
4 Penggunaan Metoda Peningkatan
Kinerja :
Mendesain proses baru atau memperbaiki
proses yg sudah ada, monev kinerja
melalui pengumpulan data, menganalisis
insiden, dan melakukan perubahan utk
meningkatkan kinerja serta KP
7 Komunikasi :
▪ Tersedianya anggaran utk merencanakan
dan mendesain proses manajemen untuk
memperoleh data dan informasi ttg KP,
▪ Tersedianya mekanisme identifikasi
masalah dan kendala komunikasi
utk merevisi manajemen
2 Pendidikan kpd Pasien dan Keluarga
tentang :
▪ Kewajiban dan tanggungjawabnya
dalam asuhan pasien, melalui
keterlibatan pasien dan keluarga
dalam proses pelayanan.
5 Peran Kepemimpinan dalam
meningkatkan Keselamatan Pasien
▪ mendorong & menjamin implementasi KP
scr terintegrasi via penerapan 7 Langkah KP
▪ menjamin berlangsnya identifikasi risiko KP
dan menekan/mengurangi insiden,
▪ menumbuhkan komunikasi dan koordinasi
antar unit dan individu berkaitan dgn
pengambilan keputusan ttg KP,
▪ mengalokasikan sumber daya yg adekuat
utk mengukur, mengkaji, dan meningkatkan
kinerja fasyankes serta meningkatkan KP,
▪ mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusi
tiap unsur dlm meningkatkan kinerja dan KP
3 KP dlm kesinambungan pelayanan
Untuk menjamin koordinasi antar tenaga
dan antar unit pelayanan :
▪ pelayanan menyeluruh & terkoordinasi
sesuai dengan kebutuhan pasien dan
ketersediaan sumber daya fasyankes ;
Pendidikan bagi staf ttg KP
6
Dik – Lat berkelanjutan untuk
meningkatkan dan memelihara
kompetensi staf serta mendukung
pendekatan interdisipliner dalam
pelayanan
▪ Setiap fasyankes harus
mengintegrasikan topik KP
dalam setiap kegiatan pelatihan/
magang dan memberi pedoman
yg jelas ttg pelaporan Insiden,
▪ Setiap fasyankes harus
menyelenggarakan pelatihan ttg
kerjasama tim guna mendukung
pendekatan interdisipliner dan
kolaboratif dalam rangka
melayani pasien.
 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1 Identifikasi Pasien :
▪ Menggunakan dua identitas pasien,
▪ Dilakukan sebelum :
o Pengambilan darah/specimen,
o Pemberian darah/produk darah,
o Pemberian obat,
o Tindakan/prosedur.
4 Pembedahan :
Mengembangkan pendekatan utk
memastikan tepat pasien, tepat
lokasi, dan tepat prosedur.
▪ Gunakan check list utk verifikasi
▪ Lakukan “time out” sebelum
tindakan/pembedahan
2 Komunikasi :
Komunikasi harus efektif, a.l.dgn cara :
▪ WRITE BACK
▪ CALL BACK
▪ READ BACK
▪ SBAR
5 Risiko Infeksi akibat Perawatan Kes :
Mengembangkan pendekatan untuk
mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan
▪ Mengadopsi atau mengadaptasi pedoman
hand hygiene (kebersihan tangan) terbaru
yg diterbitkan dan sudah diterima umum
(al.dari WHO Patient Safety).
▪ Menerapkan program hand hygiene
(kebersihan tangan) yang efektif.
3 Keamanan Obat2an High Alert :
▪ Mengembangkan kebijakan dan/atau
prosedur yg memuat proses identifikasi,
lokasi, pemberian label, dan
penyimpanan obat2an high alert,
▪ Elektrolit konsentrat tidak berada di unit
pelayanan pasien
6 Risiko Cedera pasien akibat terjatuh :
Mengembangkan pendekatan utk mengurangi
risiko cedera pasien akibat terjatuh.
▪ Menerapkan proses “asesmen awal risiko”
dan “asesmen ulang risiko” bagi pasien
yang terindikasi risiko jatuh.
▪ Melakukan upaya mengurangi risiko cedera
pasien akibat terjatuh..
 7 LANGKAH KESELAMATAN PASIEN
1 Membangun kesadaran akan nilai KP
(Membangun budaya keselamatan pasien)
▪ Ciptakan budaya adil dan terbuka, serta
tidak menyalahkan, shg aman melakukan
pelaporan :
▪ Ada kebijakan yg menyatakan apa yg harus
dilakukan staf bila terjadi Insiden dan
ada kejelasan tentang peran individu dan
akuntabilitasnya bila terjadi insiden.
▪ Lakukan Survei Budaya Keselamatan
5 Melibatkan dan berkomunikasi dgn pasien :
4 Mengembangkan sistem pelaporan
▪ Lakukan pelaporan iinternal (lokal) dan
pelaporan eksternal (nasional)
Mencegah cedera melalui implementasi
7 ▪ Pastikan pasien dan kelg mendapatkan
Sistem KP
▪ Gunakan informasi dari sistem pelaporan
insiden, asesmen risiko, investigasi insiden,
audit, dan analisis utk menetapkan solusi2.
▪ Lakukan asesmen risiko2 perubahan.
▪ Monitor dampak perubahan.
2 Memimpin dan mendukung staf :
▪ Tegakkan fokus yg kuat & jelas ttg KP
diseluruh fasyankes.
▪ Ada Tim/PJ KP
▪ Agendakan KP pd setiap pertemuan.
▪ Masukkan KP dlm setiap pelatihan
▪ Tumbuhkan etos kerja yg baik.
▪ Kembangkan cara2 berkomunikasi cara
terbuka dan mendengarkan pasien.
▪ Kembangkan kebijakan yang mencakup
komunikasi terbuka dgn pasien dan kelg
tentang insiden yang terjadi
informasi apabila terjadi insiden dan pasien
mengalami cidera akibatnya.
▪ Pastikan pasien dan keluarganya menerima
pernyataan ”maaf” atau rasa keprihatinan kita
dan lakukan dgn cara terhormat dan simpatik.
3 Mengintegrasikan kegiatan
Manajemen Risiko :
▪ Bangun sistem dan proses Man Ris dan
indentifikasi kemungk terjadi kesalahan.
▪ KP adalah komponen kunci Man Ris
▪ Kembangkan Indikator2 Kinerja Man Ris
▪ Lakukan asesmen risiko pasien
Belajar dan berbagi pengalaman
6 ttg KP
▪ Jika terjadi insiden, isu yg penting
bukan siapa yang harus disalahkan
tetapi bagaimana dan mengapa
insiden itu terjadi.
▪ Dorong staf utk investigasi dan
analisis akar masalah guna
pembelajaran ttg bagaimana dan
mengapa terjadi insiden.
▪ Kembangkan kebijakan yang
mencakup kriteria kapan fasilitas
▪ pelayanan kesehatan harus
melakukan RCA.
 3
PELAPORAN INSIDEN
 ALUR PELAPORAN INSIDEN KP

LAPORAN INTERNAL

UNIT KA UNIT TIM / PJ KP PJ FKTP KNKP

LAPORAN
INSIDEN INSIDEN
48 JAM
Form 1
GG
GRADING

TANGANI
PASIEN
KUNING /
MERAH
BIRU /
HIJAU
A
LAPORAN INSIDEN &
INVESTIGASI SEDERHANA
INVESTIGASI SEDERHANA
( SIMPLE RCA ) B
ANALISIS /
REKOMENDASI REGRADING
B
Form 2 & 3
LAPORAN
RCA LAPORAN INSIDEN
EXTERNAL

FEEDBACK PEMBELAJARAN /
REKOMENDASI
 PELAPORAN KEJADIAN SENTINEL (KS)
Ketentuan Pelaporan Kejadian Sentinel :
- Dikecualikan untuk Kejadian Sentinel yg disebabkan oleh hal lain selain Insiden,
- Dilaporkan segera, paling lama 1 (satu) jam setelah diketahuinya KS.
- Dilakukan secara lisan melalui media telepon, kmdn dilengkapi dgn laporan
tertulis.
- Bersifat rahasia tanpa menyebutkan identitas pasien dan nakes pemberi yankes.
- Paling sedikit memuat :
a. lokasi kejadian;
b. kronologis kejadian;
c. waktu kejadian;
d. akibat kejadian; dan
e. jumlah pasien yang mengalami kematian atau cedera berat akibat KS.
TERIMA KASIH