DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIAU TAGULANDANG BIARO

PUSKESMAS ONDONG
Alamat: Jl. Lokong Banua Kelurahan Ondong Lindungan II POS 95862

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN: PELAYANAN LABORATORIU

BULAN:.......................................................................................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

jumlah
pasien yg
diambil
spesimen -
Tidak kejadian
terjadinya kesalahan
kesalahan identifikasi yg
1 identifikasi disurvei
pasien dalam
pengambilan
spesimen jumlah
pasien yg
diambil
spesimen yg
disurvei
N KABUPATEN SIAU TAGULANDANG BIARO

SKESMAS ONDONG
ua Kelurahan Ondong Lindungan II POS 95862

SELAMATAN PASIEN: PELAYANAN LABORATORIUM

.....................................................................

TANGGAL
JUMLAH
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIAU TAGULANDANG BIARO

PUSKESMAS ONDONG
Alamat: Jl. Lokong Banua Kelurahan Ondong Lindungan II POS 95862

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN: PELAYANAN FARMASI

BULAN:.......................................................................................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

jumlah
pasien yg
diberikan
obat
Tidak dikurangi
terjadinya kesalahan
1 kesalahan pemberian
pemberian obat
obat
jumlah
pasien yg
dilayani
farmasi

jumlah
pasien yg
Tidak diidentifikasi
terjadinya tepat dlm
pemberian
kesalahan obat yg
2 identifikasi disurvei
pasien dalam
pemberian jumlah
obat pasien yg
diberi obat
yg disurvei
N KABUPATEN SIAU TAGULANDANG BIARO

SKESMAS ONDONG
ua Kelurahan Ondong Lindungan II POS 95862

N KESELAMATAN PASIEN: PELAYANAN FARMASI

.....................................................................

TANGGAL
JUMLAH
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIAU TAGULANDANG BIARO

PUSKESMAS ONDONG
Alamat: Jl. Lokong Banua Kelurahan Ondong Lindungan II POS 95862

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN: PELAYANAN RAWAT INA

BULAN:.......................................................................................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

jumlah
pasien yang
diberi
Tidak tindakan -
terjadinya kejadian
kesalahan
kesalahan tindakan
1 prosedur
tindakan
medis dan
keperawatan jumlah
pasien yang
diberi
tindakan yg
disurvei

jumlah
Tidak pasien yg
mendapat
terjadinya tindakan -
kesalahan kesalahan
identifikasi identifikasi
2
pasien dalam
pemberian jumlah
tindakan pasien yg
medis mendapat
tindakan

jumlah
petugas
klinis yg
melakukan
CTPS pd 5
Pengurangan keadaan yg
3 Terjadinya disurvei
Risiko Infeksi

jumlah
petugas
klinis yg
disurvei

Jumlah
pasien yg
dirawat -
Tidak kejadian
pasien jatuh
4 Terjadinya
Pasien Jatuh
 Tidak
4 Terjadinya
Pasien Jatuh
jumlah
pasien yang
dirawat
N KABUPATEN SIAU TAGULANDANG BIARO

SKESMAS ONDONG
ua Kelurahan Ondong Lindungan II POS 95862

ESELAMATAN PASIEN: PELAYANAN RAWAT INAP

.....................................................................

TANGGAL
JUMLAH
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIAU TAGULANDANG BIARO

PUSKESMAS ONDONG
Alamat: Jl. Lokong Banua Kelurahan Ondong Lindungan II POS 95862

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN: PELAYANAN RAWAT JALA

BULAN:.......................................................................................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

jumlah
pasien yang
diberi
Tidak tindakan -
terjadinya kejadian
kesalahan
kesalahan tindakan
1 prosedur
tindakan
medis dan
keperawatan jumlah
pasien yang
diberi
tindakan yg
disurvei

jumlah
Tidak pasien yg
mendapat
terjadinya tindakan -
kesalahan kesalahan
identifikasi identifikasi
2
pasien dalam
pemberian jumlah
tindakan pasien yg
medis mendapat
tindakan

jumlah
petugas
klinis yg
melakukan
CTPS pd 5
Pengurangan keadaan yg
3 Terjadinya disurvei
Risiko Infeksi

jumlah
petugas
klinis yg
disurvei
N KABUPATEN SIAU TAGULANDANG BIARO

SKESMAS ONDONG
ua Kelurahan Ondong Lindungan II POS 95862

ESELAMATAN PASIEN: PELAYANAN RAWAT JALAN

.....................................................................

TANGGAL
JUMLAH
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIAU TAGULANDANG BIARO

PUSKESMAS ONDONG
Alamat: Jl. Lokong Banua Kelurahan Ondong Lindungan II POS 95862

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN: PELAYANAN GAWAT DARU

BULAN:.......................................................................................

SASARAN KESELAMATAN TANGGAL

NO
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

jumlah
pasien yang
diberi
Tidak tindakan -
terjadinya kejadian
kesalahan
kesalahan tindakan
1 prosedur
tindakan
medis dan
keperawatan jumlah
pasien yang
diberi
tindakan yg
disurvei

jumlah
Tidak pasien yg
mendapat
terjadinya tindakan -
kesalahan kesalahan
identifikasi identifikasi
2
pasien dalam
pemberian jumlah
tindakan pasien yg
medis mendapat
tindakan

jumlah
petugas
klinis yg
melakukan
CTPS pd 5
Pengurangan keadaan yg
3 Terjadinya disurvei
Risiko Infeksi

jumlah
petugas
klinis yg
disurvei

Jumlah
pasien yg
dirawat -
Tidak kejadian
pasien jatuh
4 Terjadinya
Pasien Jatuh
 Tidak
4 Terjadinya
Pasien Jatuh
jumlah
pasien yang
dirawat
N KABUPATEN SIAU TAGULANDANG BIARO

SKESMAS ONDONG
ua Kelurahan Ondong Lindungan II POS 95862

ELAMATAN PASIEN: PELAYANAN GAWAT DARURAT

.....................................................................

TANGGAL
JUMLAH
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31