PEMERINTAH KOTA MADIUN

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS TAWANGREJO
Jln.Tawangsari No. 39 Madiun, Kode Pos 63113 Jatim
Telp.(0351) 483997

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN: ruangan rawat inap

BULAN:..................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

jumlah petugas yang

patuh dalam melakukan
komunikasi efektif
1 komunikasi efektif
dalam pelayanan

jumlah petugas rawat

inap
jumlah petugas yang
patuh dalam melakukan
pengurangan prosedur cuci tangan 6
2
terjadinya infeksi langkah dan 5 momen
jumlah petugas rawat
inap
jumlah petugas yang
patuh dalam melakukan
penapisan (screening)
tidak terjadinya
3 pasien dengan resiko
pasien jatuh
jatuh
jumlah petugas rawat
inap
 JUMLAH
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 PEMERINTAH KOTA MADIUN
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS TAWANGREJO
Jln.Tawangsari No. 39 Madiun, Kode Pos 63113 Jatim
Telp.(0351) 483997

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN: FARMASI

BULAN:..................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

jumlah petugas
yang patuh dalam
melakukan
tidak terjadi identifikasi
1 kesalahan
identifikasi pasien

jumlah petugas
farmasi

jumlah petugas
yang patuh dalam
penyimpanan
secara alfabetical,
tidak terjadi memberi label
2 kesalahan high alert, LASA
pemberian obat dan pelaksanaan 5
benar dalam
pemberian obat

jumlah petugas
farmasi
 JUMLAH
31
 DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS TAWANGREJO
Jln.Tawangsari No. 39 Madiun, Kode Pos 63113 Jatim
Telp.(0351) 483997

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN: FARMASI

BULAN:..................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

jumlah petugas yang patuh

komunikasi dalam melakukan
1 efektif dalam komunikasi efektif
pelayanan
jumlah petugas Ruang
Bersalin

tidak jumlah petugas yang patuh

terjadinya dalam melakukan double
2 kesalahan chek pada tindakan
prosedur
tindakan jumlah petugas Ruang
Bersalin
jumlah petugas yang patuh
dalam melakukan prosedur
pengurangan cuci tangan 6 langkah dan 5
3 infeksi dalam momen
pelayanan
jumlah petugas Ruang
Bersalin
jumlah petugas yang patuh
dalam melakukan penapisan
tidak (screening) pasien dengan
4 terjadinya resiko jatuh
pasien jatuh
jumlah petugas Ruang
Bersalin
 JUMLAH
26 27 28 29 30 31