DAFTAR TILIK KEPATUHAN MELAKUKAN DOUBLE CHECK

unit :
Nama petugas yang dimonitoring :
Nama petugas yang memonitoring :

TANGGAL
NO NO RM
DOUBLE CHECK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
petugas melakukan
1
reidentifikasi
Petugas memastikan
sisi atau regio yang
akan dilakukan
2 tindakan bedah
minor berdasarkan
hasil kajian awal

Petugas menandai
bagian tubuh atau
3 elemen gigi yang
akan di akan
dilakukan tindakan
Petugas memastikan
kembali bagian
tubuh yang akan
dilakukan tindakan.
Pada pasien
pencabutan gigi,
petugas
4 menyediakan cermin
bagi pasien dan
meminta pasien
untuk menunjuk
sendiri elemen gigi
mana yang akan
dicabut

TOTAL
CR

compe rate (CR)= ΣYA x 100%

Σ YA+TIDAK
 DAFTAR TILIK KEPATUHAN MELAKUKAN CUCI TANGAN
unit :
Nama petugas yang dimonitoring :
Nama petugas yang memonitoring :

TANGGAL
NO NO RM
CUCI TANGAN YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Petugas menggosok kedua telapak
1
tangan hingga merata
Petugas menggosok punggung dan
sela-sela jari tangan kiri dengan
2
tangan kanan dan sebaliknya

Petugas menggosok kedua telapak

3
dan sela-sela jari
Petugas mengunci jari-jari sisi
4
dalam dari kedua tangan
Petugas menggosok ibu jari
5 berputar dalam genggaman tangan
kanan dan sebaliknya
Petugas menggosok dengan
memutar ujung jari-jari tangan
6
kanan ditelapak tangan kiri dan
sebaliknya
7 sebelum menyentuh pasien

8 sebelum tindakan aseptik

9 setelah menyentuh pasien
setelah menyentuh lingkungan
10
pasien
setelah terkena cairan tubuh
11 pasien

TOTAL
CR

compe rate (CR)= ΣYA X 100%

Σ YA+TIDAK
 DAFTAR TILIK KEPATUHAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN
unit : PENDAFTARAN
Nama petugas yang dimonitoring :
Nama petugas yang memonitoring :

TANGGAL
NO NO RM
IDENTIFIKASI YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Petugas menulis nama pada saat
1
pendaftaran
Petugas menulis alamat pada saat
2
pendaftaran
Petugas menulis tanggal lahir pada
3
saat pendaftaran
Petugas menulis nomor rekam
4
medis pada saat pendaftaran
TOTAL
CR

compe rate (CR)= ΣYA x 100%

Σ YA+TIDAK

DAFTAR TILIK KEPATUHAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN

unit : UGD
Nama petugas yang dimonitoring :
Nama petugas yang memonitoring :

TANGGAL
NO NO RM
IDENTIFIKASI YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Petugas menulis nama sebelum
1 melakukan prosedur diagnosis dan
atau tindakan
Petugas menulis alamat sebelum
2 melakukan prosedur diagnosis dan
atau tindakan
Petugas menulis tanggal lahir
3 sebelum melakukan prosedur
diagnosis dan atau tindakan
Petugas menulis nomor rekam
medis sebelum melakukan
4
prosedur diagnosis dan atau
tindakan
TOTAL
CR

compe rate (CR)= ΣYA x 100%

Σ YA+TIDAK

DAFTAR TILIK KEPATUHAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN

unit : R. FARMASI
Nama petugas yang dimonitoring :
Nama petugas yang memonitoring :

TANGGAL
NO NO RM
IDENTIFIKASI YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Petugas menulis nama sebelum
1
melakukan pemberian obat
Petugas menulis alamat sebelum
2
melakukan pemberian obat
Petugas menulis tanggal lahir
3 sebelum melakukan pemberian
obat
Petugas menulis nomor rekam
4 medis sebelum melakukan
pemberian obat
 TOTAL
CR

compe rate (CR)= ΣYA x 100%

Σ YA+TIDAK

DAFTAR TILIK KEPATUHAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN

unit : LABORAT
Nama petugas yang dimonitoring :
Nama petugas yang memonitoring :

TANGGAL
NO NO RM
IDENTIFIKASI YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Petugas menulis nama sebelum
1
melakukan prosedur tindakan
Petugas menulis alamat sebelum
2 melakukan prosedur diagnosis dan
atau tindakan
Petugas menulis tanggal lahir
3 sebelum melakukan prosedur
tindakan
Petugas menulis nomor rekam
4 medis sebelum melakukan
prosedur tindakan
TOTAL
CR

compe rate (CR)= ΣYA x 100%

Σ YA+TIDAK

DAFTAR TILIK KEPATUHAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN

unit : KIA-KB
Nama petugas yang dimonitoring :
Nama petugas yang memonitoring :

TANGGAL
NO NO RM
IDENTIFIKASI YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Petugas menulis nama sebelum
1
melakukan prosedur tindakan
Petugas menulis alamat sebelum
2
melakukan prosedur tindakan
Petugas menulis tanggal lahir
3 sebelum melakukan prosedur
tindakan
Petugas menulis nomor rekam
4 medis sebelum melakukan
prosedur tindakan
TOTAL
CR

compe rate (CR)= ΣYA x 100%

Σ YA+TIDAK

DAFTAR TILIK KEPATUHAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN

unit : UGD
Nama petugas yang dimonitoring :
Nama petugas yang memonitoring :

TANGGAL
NO NO RM
IDENTIFIKASI YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Petugas menulis nama sebelum
1 melakukan prosedur diagnosis dan
atau tindakan
 Petugas menulis alamat sebelum
2 melakukan prosedur diagnosis dan
atau tindakan
Petugas menulis tanggal lahir
3 sebelum melakukan prosedur
diagnosis dan atau tindakan
Petugas menulis nomor rekam
medis sebelum melakukan
4
prosedur diagnosis dan atau
tindakan
TOTAL
CR

compe rate (CR)= ΣYA x 100%

Σ YA+TIDAK
 DAFTAR TILIK KEPATUHAN MELAKUKAN KOMUNIKASI EFEKTIF SECARA LISAN
unit :
Nama petugas yang dimonitoring :
Nama petugas yang memonitoring :

TANGGAL
NO NO RM
KOMUNIKASI EFEKTIF YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Petugas menginformasikan kondisi terkini
1 terkait masalah yang akan dibicarakan
(SITUATION)
Petugas menginformasikan kejadian
2 sebenarnya yang menjadi dasar masalah
terkini (BACKGROUND)
Petugas menginformasikan prediksi yang
akan datang dan tindakan medis atau
3
keperawatan yang sudah dilakukan untuk
mengatasi masalah utama (ASSESMENT)
Petugas menginformasikan rencana tindakan
yang harus di ambil setelah dilakukan
tindakan untuk mengatasi masalah, namun
4
masih ada tindakan lain yang harus
dilaksanakan (RECOMMENDATION)

TOTAL
CR
 DAFTAR TILIK KEPATUHAN MELAKUKAN KOMUNIKASI EFEKTIF
unit : LABORATORIUM
Nama petugas yang dimonitoring :
Nama petugas yang memonitoring :

TANGGAL
NO NO RM
KOMUNIKASI EFEKTIF YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA
Petugas menyampaikan nilai kritis hasil
1 pemeriksaan penunjang dengan teknik TBK

TOTAL
CR

compe rate (CR)= ΣYA x 100%

Σ YA+TIDAK

unit : UGD
Nama petugas yang dimonitoring :
Nama petugas yang memonitoring :

TANGGAL
NO NO RM
KOMUNIKASI EFEKTIF YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA
pada saat operan / transfer petugas
1 melakukan serah terima pasien dengan
teknik SBAR
petugas menggunakan TBK pada saat
2
menerima instruksi dokter
pada saat rujukan petugas melakukan serah
2
terima pasien dengan teknik SBAR
TOTAL
CR

compe rate (CR)= ΣYA x 100%

Σ YA+TIDAK

unit : Ruang Bersalin

Nama petugas yang dimonitoring :
Nama petugas yang memonitoring :

TANGGAL
NO NO RM
KOMUNIKASI EFEKTIF YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA
pada saat operan / transfer petugas
1 melakukan serah terima pasien dengan
teknik SBAR
petugas menggunakan TBK pada saat
2
menerima instruksi dokter
 pada saat rujukan petugas melakukan serah
2
terima pasien dengan teknik SBAR
TOTAL
CR
compe rate (CR)= ΣYA x 100%
Σ YA+TIDAK

unit : Ruang Tindakan

Nama petugas yang dimonitoring :
Nama petugas yang memonitoring :

TANGGAL
NO NO RM
KOMUNIKASI EFEKTIF YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA
pada saat operan / transfer petugas
1 melakukan serah terima pasien dengan
teknik SBAR
petugas menggunakan TBK pada saat
2
menerima instruksi dokter
TOTAL
CR
compe rate (CR)= ΣYA x 100%
Σ YA+TIDAK
N KOMUNIKASI EFEKTIF SECARA LISAN

TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
 DAFTAR TILIK KEPATUHAN MELAKUKAN KOMUNIKASI EFEKTIF PERTELPON
unit :
Nama petugas yang dimonitoring :
Nama petugas yang memonitoring :

TANGGAL
NO NO RM
KOMUNIKASI EFEKTIF YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Petugas melaporkan identitas dan kondisi pasien saat ini
1
dengan teknik SBAR
Petugas Penerima informasi menulis tanggal dan jam saat
2
melapor
Petugas penerima informasi mencatat isi perintah yang
3 diucapkan oleh pemberi informasi dalam rekam medis pasien

Petugas penerima informasi membacakan kembali (read back)

apa saja yang telah dituliskan, kepada pemberi perintah /
4
informasi dan mendengarkan ulang (hearback) apa yang telah
disampaikan ulang oleh pemberi perintah.
Petugas mengeja ulang satu persatu hurufnya bila perintah
5 mengandung nama obat golongan LASA / NORUM dan obat
high alert
Petugas saling mengkonfirmasi apakah yang sudah dituliskan
dan dibacakan ulang sudah akurat dengan memverifikasi yang
6
dibacakan sudah sesuai dengan yang diperintahkan /
diinformasikan oleh pemberi perintah
Petugas mendokumentasikan yang disampaikan melalui lisan /
pertelpon di rekam medis dengan membubuhkan tambahan
7
tulisan “read back” yang artinya sudah dilakukan read back

Penerima informasi bertandatangan atas penerimaan

8
informasi di form stempel TBK
Pemberi perintah menandatangani perintah lisan atau
pertelpon yang berhubungan dengan pengobatan atau
9 prosedur dan hasil-hasil pemeriksaan yang disampaikan
sebelumnya selambat-lambatnya 1 x 24 jam di form stempel
TBK
TOTAL
CR
compe rate (CR)= ΣYA x 100%
Σ YA+TIDAK
 DAFTAR TILIK KEPATUHAN MELAKUKAN SKRINING PASIEN DENGAN RISIKO JATUH
unit :
Nama petugas yang dimonitoring :
Nama petugas yang memonitoring :

TANGGAL
NO NO RM
RISIKO JATUH YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Petugas melakukan
skrining risiko jatuh
pada semua kelompok
umur dengan
1 menggunakan get up
and go test (morse
dan humpty dumpty
untuk ranap)

Petugas
mendokumentasikan
2
dalam kajian awal
pasien
Petugas menetukan
3
nilai skor
Petugas menetapkan
tindak lanjut untuk
4 pasien tersebut jika
terdapat risiko jatuh
sedang atau tinggi
Petugas melaporkan
5
kondisi pasien
TOTAL
CR

compe rate (CR)= ΣYA x 100%

Σ YA+TIDAK
 DAFTAR TILIK KEPATUHAN PENYIMPANAN OBAT SECARA HIGH ALERT
unit :
Nama petugas yang dimonitoring :
Nama petugas yang memonitoring :

TANGGAL
NO NO RM
HIGH ALERT YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Petugas menyimpan obat
1 berdasarkan urutan alfabet

Petugas penerima obat

memisahkan obat yang termasuk
2 kelompok obat high alert (sesuai
daftar obat high alert)

Petugas menempelkan stiker

merah bertuliskan high alert pada
3 setiap kemasan obat high alert

Petugas menyimpan obat high

alert (obat dengan kewaspadaan
4 tinggi) dalam lemari dan diberi
selotip garis merah

Petugas menyimpan obat high

5 alert di tempat terpisah dan diberi
label khusus
Petugas menyimpan obat narkotik
secara terpisah dalam lemari
6 terkunci dobel, dobel pintu

Petugas menyimpan obat elektolit

konsentrat pada tempat terpisah
dari obat lain dan diberikan label
7 khusus serta diberi tulisan obat
“high alert”

TOTAL
CR
compe rate (CR)= ΣYA X 100%
Σ YA+TDK
 DAFTAR TILIK KEPATUHAN PENYIMPANAN OBAT LASA
unit :
Nama petugas yang dimonitoring :
Nama petugas yang memonitoring :

TANGGAL
NO NO RM
OBAT LASA YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
petugas melaksanakan 5 benar dalam
1 pemberian obat (orang, obat, frekuensi, cara
pemberian dan dosis)
Petugas memberikan label LASA untuk obat
2
– obat yang mirip
Petugas menempatkan obat LASA secara
terpisah dengan menyelingi minimal 1 atau 2
3 obat. Obat dengan kategori LASA berada
diantara atau ditengahnya
Petugas memberi tanda dengan stiker hijau
4 bertuliskan LASA pada tempat penyimpanan
obat
Petugas menulis pelabelan dengan
penggunaan huruf yang direkomendasikan
yaitu arial dengan ukuran 16-20 dan
5 penggunaan tallman lettering untuk
membedakan pengejaan setiap obat, seperti
dimenhyDRINATE dengan diphenhydrAMINE

Petugas menempatkan label di depan

tempat penyimpanan dan menghindari
6 penempatan label pada permukaan yang
melengkung
Petugas mengeja nama obat dengan
7 kategori LASA saat memberi / menerima
instruksi
TOTAL
CR

compe rate (CR)= ΣYA x 100%

Σ YA+TIDAK
 DAFTAR TILIK KEPATUHAN MELAKUKAN REIDENTIFIKASI PASIEN
unit :
Nama petugas yang dimonitoring :
Nama petugas yang memonitoring :

TANGGAL
NO NO RM
IDENTIFIKASI YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 Petugas menulis nama
Petugas menulis
2
alamat
Petugas menulis
3
tanggal lahir
Petugas menulis nomor
4
rekam medis
Petugas melakukan
identifikasi pasien
5
setiap sebelum pasien
di transfer
Petugas melakukan
6 identifikasi pasien
setiap pemberian obat
Petugas melakukan
identifikasi pasien
7
setiap pengambilan
spesimen
TOTAL
CR

compe rate (CR)= ΣYA X 100%

Σ YA+TIDAK
 DAFTAR TILIK KEPATUHAN PENYIMPANAN OBAT SECARA HIGH
unit :
Nama petugas yang dimonitoring :
Nama petugas yang memonitoring :

TANGGAL
NO NO RM
HIGH ALERT YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
Petugas menyimpan obat
1 berdasarkan urutan alfabet

Petugas menempelkan stiker

merah bertuliskan high alert pada
3 setiap kemasan obat high alert

Petugas menyimpan obat high

alert (obat dengan kewaspadaan
4 tinggi) dalam lemari dan diberi
selotip garis merah

Petugas menyimpan obat high

5 alert di tempat terpisah dan diberi
label khusus
Petugas menyimpan obat narkotik
secara terpisah dalam lemari
6 terkunci dobel, dobel pintu

TOTAL
CR

compe rate (CR)= ΣYA X 100%

Σ YA+TDK
NAN OBAT SECARA HIGH ALERT