DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GUNUNG KALER

Jl. Syech Nawawi Tanara Albantai No 22 kecamatan Gunung Kaler Kabuaten Tangerang, Banten.
KABUPATEN TANGERANG-BANTEN

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: KESEHATAN IBU

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah ibu
yang disi kartu
kelengkapan hamil
1 pengisian kartu
ibu jumlah
kunjungan ibu
hamil

Keterangan:
Kelengkapan pengisian kartu ibu : ≥90% penanggung jawab

Rika
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GUNUNG KALER

Jl. Syech Nawawi RT 07 RW 02 kecamatan Kedung Kabuaten Tangerang, Banten
KABUPATEN TANGERANG-BANTEN

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: IMUNISASI

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

jumlah
vaksin
tidak ada
1 vaksin yang
rusak jumlah
vaksin
yang
rusak

Keterangan:
pemberian KIE terhadap
keluarga pasien : ≥100%

penanggung jawab

Sri Rahayu
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GUNUNG KALER

Jl. Syech Nawawi Tanara Albantai No 22 kecamatan Gunung Kaler Kabuaten Tangerang, Banten.

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: POLI UMUM

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pasien yg dilakukan
kelengkapan
Kelengkapan pengisian rekam
1 Penulisan rekam medis
medis
Pasien yang periksa

Keterangan:

Kelengkapan Penulisan rekam medis : ≥95%

Penangguang Jawab

dr. Nova Ardianto

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GUNUNG KALER

Jl. Syech Nawawi Tanara Albantai No 22 kecamatan Gunung Kaler Kabuaten Tangerang, Banten.
KABUPATEN TANGERANG-BANTEN

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PONED

BULAN:......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

jumlah pasien
yang diperiksa
Mengisi SOAP
1
dengan lengkap
jumlah rekam
medis yang diisi
dengan lengkap
Keterangan:
kelengkapan penulisan rekam
medis : 90%
penanggung jawab

Hani Nugraha
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GUNUNG KALER

Jl. Syech Nawawi RT 07 RW 02 kecamatan Kedung Kabuaten Tangerang, Banten
KABUPATEN TANGERANG-BANTEN

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: POLI TB

BULAN:......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

jumlah pasien TB
pasien TB paru yang ditangani dengan
yang ditangani strategi DOTS
1
dengan strategi
DOTS
Jumlah pasien periksa

Keterangan:

pasien TB paru yang ditangani

dengan strategi DOTS : .100%
penanggung jawab

Kurdi
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GUNUNG KALER

Jl. Syech Nawawi RT 07 RW 02 kecamatan Kedung Kabuaten Tangerang, Banten
KABUPATEN TANGERANG-BANTEN

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: POLI GIGI

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Perbandingan jumlah pasien

penambalan yang ditambal
dan
1
pencabutan
gigi adalah jumla pasien
1:1 yang dicabut

Keterangan:
perbandingan penambalan
dan pencabutan gigi adalah
1:1 : .100%
penanggung jawab

drg. Trias
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GUNUNG KALER

Jl. Syech Nawawi RT 07 RW 02 kecamatan Kedung Kabuaten Tangerang, Banten
KABUPATEN TANGERANG-BANTEN

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: KIA / KB

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah Pasien
yg melakukan
kelengkapa Informed
n pengisian consent
1
informed
jumlah pasien
consent
yg dilakukan
tindakan

Keterangan:
Penerapan Informed
Consent sebelum
dilakukan tindakan : ≥90%

penanggung jawab

Suzan
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GUNUNG KALER

Jl. Syech Nawawi RT 07 RW 02 kecamatan Kedung Kabuaten Tangerang, Banten
KABUPATEN TANGERANG-BANTEN

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: GUDANG OBAT

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

obat jumlah
terkordinir obat
1 berdasarkan
FIFO dan
yang tidak
FEFO
sesuai FIFO
dan FEFO

Keterangan:
Kesesuaian kartu stok dengan obat : ≥100%
Penanggung jawab

Yusuf S
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GUNUNG KALER

Jl. Syech Nawawi RT 07 RW 02 kecamatan Kedung Kabuaten Tangerang, Banten
KABUPATEN TANGERANG-BANTEN

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: GIZI

BULAN:......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

jumlah bayi
Dilakukan
yang di
Antropometr lakukan
i pada Antropometri
semua
1
kunjungan
bayi 0-11 Jumlah
bulan di pasien bayi yg
klinik gizi datang ke
klinik Gizi

Keterangan:
Dilakukan Antropometri pada semua kunjungan bayi 0-11 ≥100%
:
bulan di klinik gizi penanggung jawab

Nurul Huda
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GUNUNG KALER

Jl. Syech Nawawi RT 07 RW 02 kecamatan Kedung Kabuaten Tangerang, Banten
KABUPATEN TANGERANG-BANTEN

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: POLI ANAK

BULAN:......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

jumlah
pasien yang
kelengkapan ditulis MTBS
1 penulisan
MTBS jumlah
pasien yang
periksa
Keterangan:
pengisian kelengkapan MTBS : ≥90%

Penanggung Jawab

Yeni
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GUNUNG KALER

Jl. Syech Nawawi RT 07 RW 02 kecamatan Kedung Kabuaten Tangerang, Banten
KABUPATEN TANGERANG-BANTEN

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: LABORATORIUM

BULAN:......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah pasien
yang dilakan
pemeriksaan lab <
ketepatan
10 mnt
waktu hasil
2
pemeriksaan <
jumlah pasien yg
10 menit
dilakukan
pemeriksaan lab
(kecuali HIV)
keterangan
ketepatan waktu hasil pemeriksaan < 10 menit : 100%
penanggung jawab

Lusi
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GUNUNG KALER

Jl. Syech Nawawi RT 07 RW 02 kecamatan Kedung Kabuaten Tangerang, Banten
KABUPATEN TANGERANG-BANTEN

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: Kesehatan Lingkungan

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jumlah poli
pengelolaan yang
limbah menghasilkan
1 medis padat limbah
sesuai jenis
limbah Jumlah poli yg
dikelola

Keterangan:
Pengelolaan Limbah Medis padat : 100%
Penanggung jawab

Devy
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GUNUNG KALER

Jl. Syech Nawawi RT 07 RW 02 kecamatan Kedung Kabuaten Tangerang, Banten
KABUPATEN TANGERANG-BANTEN

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: UNIT GAWAT DARURAT

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

petugas
menggunaka petugas yang
2 n APD bertugas
lengkap saat
tindakan
petugas yang
menggunakan
APD lengkap
Keterangan:
respon e time ≤ 5 menit : 100%
Penanggung Jawab

dr. Kiki Rosmayanti

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GUNUNG KALER

Jl. Syech Nawawi RT 07 RW 02 kecamatan Kedung Kabuaten Tangerang, Banten
KABUPATEN TANGERANG-BANTEN

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: APOTEK

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah pasien
tidak ada yang diberikan
obat expired obat
1 yang
diberikan ke jumlah obat tidak
pasien expired yang
diberikan ke pasien

Keterangan:
Penyampaian Informasi penggunaan obat : 100%
Penanggung Jawab

Yusuf S
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS GUNUNG KALER
Jl. Syech Nawawi RT 07 RW 02 kecamatan Kedung Kabuaten Tangerang, Banten
KABUPATEN TANGERANG-BANTEN

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: KUSTA

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

POD yang
kelengkapan
terisi lengkap
1 pengisian
lembar POD jumlah pasien
yang diperiksa
Keterangan:

pencegahan penularan infeksi : 100%

penanggung jawab

Jueni
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
PUSKESMAS GUNUNG KALER
Jl. Syech Nawawi RT 07 RW 02 kecamatan Kedung Kabuaten Tangerang, Banten
KABUPATEN TANGERANG-BANTEN

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: IMS

BULAN:.......................................................................................

INDIKATOR TANGGAL
NO JUMLAH
MUTU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Buka Klinik
1 IMS sesuai
jadwal
Keterangan:

pencegahan penularan infeks: 100%

penanggung jawab

Bd. Tinah
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GUNUNG KALER

Jl. Syech Nawawi RT 07 RW 02 kecamatan Kedung Kabuaten Tangerang, Banten
KABUPATEN TANGERANG-BANTEN

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: REKAM MEDIS

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kesesuaian
RM yang
distribusi
1 RM dengan jumlah pasien yg
poli mendaftar
sasaran
Ketepatan distribusi Famili
Folder : ≥80%
penanggung jawab

Anita
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GUNUNG KALER

Jl. Syech Nawawi RT 07 RW 02 kecamatan Kedung Kabuaten Tangerang, Banten
KABUPATEN TANGERANG-BANTEN

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: LANSIA

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah pasien
yang di ukur TB
pasien di
dan BB
1 ukur TB
dan BB jumlah pasien yg
mendaftar

pasien yang diukur TB dan

BB : 100%
penanggung jawab

apiah
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS GUNUNG KALER

Jl. Syech Nawawi RT 07 RW 02 kecamatan Kedung Kabuaten Tangerang, Banten
KABUPATEN TANGERANG-BANTEN

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: LOKET PENDAFTARAN

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah pasien
pengisian yang dilengkapi
identitas identitas dengan
pasien jelas dan lengkap
1
dengan
lengkap dan jumlah pasien yg
jelas mendaftar

keterangan
pegisian identitas pasien : 95%
dengan lengkap dan jelas