DINAS

PU
Alamat: Jln

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LA

BULAN:..................................

NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8

dilayani dokter
Pemberi pelayanan:
1
dokter
hari buka poli umum
dlm 1 bln

kasus diare yg ditangani

sesuai SOP
Penatalaksanaan diare
2
sesuai SOP
jumlah kasus diare

Keterangan:

Pemberi pelayanan adalah dokter : .100%

Penatalaksanaan diare sesuai SPO : .100%

 DINAS KESEHATAN KABUPAEN BANYUWANGI

PUSKESMAS TEGALSARI
Alamat: Jln. Kyai Syafa’at No. 09 Telp ( 0333 ) 844305

NDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN POLI UMUM

...................................................................................

TANGGAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
WANGI

RI
3 ) 844305

OLI UMUM
......

JUMLAH
28 29 30 31
 DINAS K

PUS
Alamat: Jln.

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN

BULAN:...................................

NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8
Kejadian infeksi luka
Kejadian infeksi luka pasca
1 pasca tindakan tindakan hacting dlm 1 bln
hacting

Keterangan:

Kejadian infeksi luka pasca tindakan hacting : ≤1,5%

 DINAS KESEHATAN KABUPAEN BANYUWANGI

PUSKESMAS TEGALSARI
Alamat: Jln. Kyai Syafa’at No. 09 Telp ( 0333 ) 844305

OR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT

...............................................................................

TANGGAL

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 JUMLAH
28 29 30 31
 DINAS

PU
Alamat: Jln

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU

BULAN:..................................

NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8

Penatalaksanaan sesuai
SOP

Penatalaksanaan
1 Caries dentis sesuai
SOP Jumlah pasien caries
dentis yang disurvei yg
disurvei

Keterangan:

Penatalaksanaan caries dentis sesuai SPO : .100%

 DINAS KESEHATAN KABUPAEN BANYUWANGI

PUSKESMAS TEGALSARI
Alamat: Jln. Kyai Syafa’at No. 09 Telp ( 0333 ) 844305

N INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GIGI

..................................................................................

TANGGAL

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
NGI

RI
844305

N GIGI
....

JUMLAH
28 29 30 31
 DINAS KESEHA

PUSKES
Alamat: Jln. Kyai Sy

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYAN

BULAN:........................................

NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

pasien ranap yg mengalami

phlebitis

Kejadian
1
phlebitis
jumlah pasien ranap yg
diinfus

Keterangan:
Kejadian phlebitis : ≤ 1,5%
 DINAS KESEHATAN KABUPAEN BANYUWANGI

PUSKESMAS TEGALSARI
Alamat: Jln. Kyai Syafa’at No. 09 Telp ( 0333 ) 844305

TOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN RAWAT INAP

...........................................................................

TANGGAL
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
305

WAT INAP
...

JUMLAH
30 31
 DINAS KESE

PUSKE
Alamat: Jln. Kyai

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LA

BULAN:.....................................

NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
jumlah akseptor KB MKJP yg
dilayani Dokter & Bidan
terlatih yg disurvei
Pemberi
1 Layanan KB
MKJP jumlah akseptor KB MKJP yg
disurvei

Keterangan:

Pemberi Layanan dokter dan bidan terlatih : .100%

 DINAS KESEHATAN KABUPAEN BANYUWANGI

PUSKESMAS TEGALSARI
Alamat: Jln. Kyai Syafa’at No. 09 Telp ( 0333 ) 844305

DIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN KB MKJP

..............................................................................

TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
4305

B MKJP
...

JUMLAH
29 30 31
 DINAS KESEH

PUSKE
Alamat: Jln. Kyai S

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAY

BULAN:.......................................

NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Waktu tunggu

jumlah pasien dg resep non racikan

yg dlilayani ≤ 20 menit yg disurvei

non racikan ≤
20 menit

jumlah pasien dg resep non

racikan yg disurvei

jumlah pasien dg resep racikan yg

racikan ≤ 25 dlilayani ≤ 25 menit yg disurvei
menit jumlah pasien dg resep
racikan yg disurvei

Keterangan:
Waktu tunggu : Non racikan ≤ 20 menit
Racikan ≤ 25 menit
 DINAS KESEHATAN KABUPAEN BANYUWANGI

PUSKESMAS TEGALSARI
Alamat: Jln. Kyai Syafa’at No. 09 Telp ( 0333 ) 844305

IKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN APOTEK

.............................................................................

TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

: .100%
: .100%
 JUMLAH
29 30 31
 DINAS KESE

PUSKE
Alamat: Jln. Kyai

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU

BULAN:.....................................

NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
jumlah pasien yang salah
Tidak adanya diet
kesalahan
1 pemberian diet
jumlah semua pasien
pada rawat rawat inap
inap

Keterangan:

Tidak adanya kesalahan pemberian diet

: ≥ 90%
 DINAS KESEHATAN KABUPAEN BANYUWANGI

PUSKESMAS TEGALSARI
Alamat: Jln. Kyai Syafa’at No. 09 Telp ( 0333 ) 844305

INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN GIZI

................................................................................

TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
GI

44305

N GIZI
.....

JUMLAH
29 30 31
 DINAS KE

PUSK
Alamat: Jln. Ky

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU L

BULAN:..................................

NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8
Jumlah kunjungan ulang pasien
dg kasus yg sama
Kunjungan
ulang pasien
yg dirujuk ke
1
klinik sanitasi jumlah semua kunjungan dg
dg kasus yg kasus yg sama
sama

Keterangan:
Kunjungan
ulang : ≤2%
 DINAS KESEHATAN KABUPAEN BANYUWANGI

PUSKESMAS TEGALSARI
Alamat: Jln. Kyai Syafa’at No. 09 Telp ( 0333 ) 844305

NDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN SANITASI

..................................................................................

TANGGAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
GI

44305

SANITASI
.....

JUMLAH
28 29 30 31
 DINAS KES

PUSK
Alamat: Jln. Kya

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU L

BULAN:.....................................

NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Waktu Waktu penyediaan
penyediaan dokumen rekam medis
dokumen rekam yang membawa
1 kartu≤10 menit
medis yang
membawa
jumlah sampel RM yg
kartu≤10 menit diamati
Waktu Waktu penyediaan
penyediaan dokumen rekam medis
dokumen rekam yang tidak membawa
1 kartu≤15 menit
medis yang tidak
membawa
jumlah sampel RM yg
kartu≤15 menit diamati

Keterangan:
medis yang membawa kartu≤10
menit : 100%
Waktu penyediaan dokumen rekam : 100%
medis yang tidak membawa kartu≤15
 DINAS KESEHATAN KABUPAEN BANYUWANGI

PUSKESMAS TEGALSARI
Alamat: Jln. Kyai Syafa’at No. 09 Telp ( 0333 ) 844305

NDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN LOKET

...............................................................................

TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
GI

44305

LOKET
....

JUMLAH
29 30 31
 Ala

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU

BULAN:............................

NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6

Jumlah waktu tunggu hasil

pelayanan laboratorium non TB
≤20menit yg disurvei
Waktu tunggu hasil
1 pemeriksaan pelayanan
laboratorium non TB ≤20menit jumlah semua waktu tunggu
hasil pelayanan laboratorium yg
disurvei

jumlah kesalahan pemberian

hasil pemeriksaan yg disurvei
Tidak adanya kesalahan
2 pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium jumlah semua pemberian
hasil pemeriksaan yg
disurvei

Keterangan:

Waktu tunggu non TB ≤20menit : .100%

Tidak ada kesalahan pemberian hasil pemeriksaan
: .100%
 DINAS KESEHATAN KABUPAEN BANYUWANGI

PUSKESMAS TEGALSARI
Alamat: Jln. Kyai Syafa’at No. 09 Telp ( 0333 ) 844305

INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN LABORATORIUM

:.......................................................................................

TANGGAL
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
UWANGI

SARI
333 ) 844305

ORATORIUM
.....

JUMLAH
26 27 28 29 30 31