PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDAR I

C Alamat : Jl. Raya Wonokerto - Bandar (0285) 689076

PEMERINTAH PUSKESMAS
KABUPATEN BANDAR I
BATANG

Indikasi Mutu Ruang Pemeriksaan Umum

Pemberi Pelayanan di Ruang Periksa Umum Dilakukan Oleh Dokter

BULAN : TAHUN : 2017

Petugas Ruang PROFESI
NO TANGGAL TOTAL PASIEN Pelayanan DOKTER PERAWAT VERIFIKATOR

TOTAL PROSENTASE PELAYANAN OLEH DOKTER : ....................%

TOTAL PROSENTASE PELAYANAN OLEH PERAWAT : ....................%
Ketua
UKP

dr. Hj. Jaza UlMuslikha

NIP : 19771010 2008 012 023
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDAR I

PEMERINTAH Jl. Raya Wonokerto Kel. Wonokerto, Bandar , Batang PUSKESMAS

KABUPATEN Telp (0285) 689076 BANDAR I

BATANG

INDIKATOR MUTU UNIT GAWAT DARURAT

TIDAK ADANYA PASIEN YANG HARUS MEMBAYAR UANG MUKA
TAHUN 2019
BULAN : .............
MEMBAYAR UANG MUKA
TGL JML RESPONDEN VERIFIKATOR
YA % TIDAK %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Prosentase Satu Bulan : ..............%
Ketua UKP

dr. Hj. Jaza UlMuslikha

NIP : 19771010 2008 012 023
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDAR I
PEMERINTAH
KABUPATEN Jl. Raya Wonokerto Kel. Wonokerto, Bandar PUSKESMAS
BATANG Telp (0285) 689076 BANDAR I

INDIKATOR MUTU RUANG RAWAT INAP

DOKTER SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB PASIEN RAWAT INAP
TAHUN 2019

BULAN :...................................
DOKTER PENANGGUNG JAWAB
TGL dr. dody dr. jaza dr. Yulia VERIFIKATOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

PROSENTASE PENANGGUNG JAWAB RAWAT INAP OLEH DOKTER : ............................ %

PROSENTASE PENANGGUNG JAWAB RAWAT INAP OLEH SELAIN DOKTER : ............................ %

Ketua UKP

dr. Hj. Jaza UlMuslikha

NIP : 19771010 2008 012 023
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR I

PEMERINTAH Jl. Raya Wonokerto Kel. Wonokerto, Bandar

KABUPATEN Telp (0285) 689076 PUSKESMAS
BATANG BANDAR I
INDIKATOR MUTU PETUGAS GIZI
KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN MAKANAN PADA PASIEN RAWAT INAP
MAKSIMAL 15 MENIT DARI WAKTU YANG DITENTUKAN
TAHUN 2019

BULAN : ..............................
MINGGU KE 1 MINGGU KE 2 MINGGU KE 3 MINGGU KE 4 MINGGU KE 5
NO JADWAL MAKAN TEPAT TDK TEPAT TDK TEPAT TIDAK TEPAT TIDAK TEPAT TIDAK
1 PAGI
2 SIANG
3 SORE
JUMLAH

Jumlah jadwal pemberian yang tepat waktu : ........... kali Prosentase : ........... %
Jumlah jadwal pemberian yang tidak tepat waktu : ........... kali Prosentase : ............ %

Ketua Tim Mutu Puskesmas Ketua UKP

Bandar I

dr. Hj. Yulianingsih dr. Hj. Jaza UlMuslikha

NIP : 197810122010012016 NIP : 19771010 2008 012 023
Kepala Puskesmas Bandar I
 dr. H. M. Dody Rusdi
NIP : 19690619 200212 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR I

Jl. Raya Wonokerto Kel. Wonokerto, Bandar

PEMERINTAH Telp (0285) 689076 PUSKESMAS
KABUPATEN BANDAR I
BATANG

Indikator Mutu Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut

Pelaksanaan Extraksi Gigi < 30 menit
Pelaksanaan IC pada pasien dengan tindakan Extraksi Gigi
BULAN : Tahun : 2017
Pelaksanaan IC Jam Pencapaian
Tanggal NO RM
Ya Tidak Mulai Selesai < 30 mnt > 30 mnt

Prosentase Pelayanan extraksi gigi > 30 mnt = ................... %

Prosentase pelayanan extraksi gigi < 30 menit: ..................%
Prosentase Kelengkapan IC = ................... % Ketua UKP

dr. Hj. Jaza UlMuslikha

NIP : 19771010 2008 012 023
TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN

TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN

TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN

TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN

TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN

TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN

TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN

TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN

TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN

TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN

TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN

TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN TTD PASIEN
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR I

PEMERINTAH Jl. Raya Wonokerto Kel. Wonokerto, Bandar PUSKESMAS

KABUPATEN Telp (0285) 689076 BANDAR I

BATANG

REKAPITULASI BULANAN PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS RUANG IMUNISASI

MONITORING VAKSIN DALAM SUHU 2-8 DERAJAT CELCIUS 2X SETIAP HARI KERJA DILAKUKAN OLEH

PETUGAS KIA- IMUNISASI TAHUN 2019

HASIL MONITORING PROSENTASE TTD K. TTD KETUA TTD KETUA

JUMLAH HARI
RUANG UKP TIM MUTU
NO BULAN S TS S TS

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR I
PEMERINTAH PUSKESMAS
KABUPATEN Jl. Raya Wonokerto Kel. Wonokerto, Bandar BANDAR I

BATANG Telp (0285) 689076

REKAPAN MINGGUAN INDIKATOR MUTU KLINIS RUANG PELAYANAN OBAT

Pelayanan Obat Sediaan Maksimal 10 Menit dan Obat Racikan Maksimal 15 Menit
Tahun 2019

BULAN : ................

JUMLAH EVALUASI PROSENTASE

NO MINGGU KE TTD PETUGAS KETERANGAN
RESEP
S TS S TS

1 PERTAMA

2 KEDUA

3 KETIGA

4 KEEMPAT

5 KELIMA
Ketua UKP

dr. Hj. Jaza UlMuslikha

NIP : 19771010 2008 012 023

 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR I

Jl. Raya Wonokerto Kel. Wonokerto, Bandar

PEMERINTAH Telp (0285) 689076 PUSKESMAS
KABUPATEN BANDAR I
BATANG

INDIKATOR MUTU KLINIS RUANG PONED

PEMBERI PELAYANAN PERSALINAN NORMAL EMPAT TANGAN
Tahun 2017

PETUGAS1 PETUGAS 2
NO NAMA PASIEN NO.RM VERIFIKATOR
NAMA P TP NAMA P TP
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR I

PEMERINTAH Jl. Raya Wonokerto Kel. Wonokerto, Bandar PUSKESMAS

KABUPATEN Telp (0285) 689076 BANDAR I
BATANG

REKAPITULASI BULANAN PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS RUANG KB

PEMBERIAN KONSELING DENGAN ABPK PADA KUNJUNGAN BARU DAN GANTI
CARA ALAT KONTRASEPSI PADA KIA -BKB
TIDAK TERJADINYA INFEKSI PADA PASIEN POST PEMASANGAN IUD DAN IMPLANT
TAHUN 2017

DILAKUKAN
INFEKSI PROSENTASE KONSELING DG PROSENTASE KETUA
NO BULAN ABPK KARU KB
UKP
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANDAR I

Jl. Raya Wonokerto Kel. Wonokerto, Bandar

PEMERINTAH Telp (0285) 689076 PUSKESMAS
KABUPATEN BANDAR I
BATANG

REKAPAN BULANAN INDIKATOR MUTU KLINIS RUANG PELAYANAN PENDAFTARAN

WAKTU TUNGGU PASIEN RAWAT JALAN DARI PENDAFTARAN SAMPAI PENGAMBILAN RM < 10 MENIT
Tahun 2017

JUMLAH EVALUASI PROSENTASE

NO BULAN TTD PETUGAS TTD KETUA UKP TTD KETUA TIM MUTU
PASIEN S TS S TS
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER