PENGKAJIAN KASUS

DATA SUBJEKTIF
A. Biodata
Istri Suami
Nama : Faridah Nama : Sita
Umur : 32 tahun Umur : 35 tahun
Suku/bangsa : Sunda / Indonesia Suku/bangsa : Sunda/ Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Rawa pisangan Rt. 04/ 05 Desa Karang Serang Kecamatan Sukadiri

B. Riwayat perkawinan
Menikah 1 X pada tahun 2003 setelah melahirkan anak pertama lalu menggunakan KB
suntik selama 10 tahun.
C. Jaminan kesehatan yang digunakan : KIS
D. Status keluarga : Bukan program keluarga harapan
E. Riwayat menstruasi
Haid Pertama : Umur 12 Tahun Lamanya : 5-6 hari
Siklus : Teratur 28-30 hari Sifat Darah : Merah encer, bau amis
Banyaknya : 3 softek/hari Nyeri Haid : Tidak ada
HPHT : 17 Februari 2016 TP : 24 Nopember 2016

F. Riwayat Obstetrik / Kehamilan yang lalu

N Tgl/thn Tmp Umur Jenis Peno Anak Nifas Kead anak
O Partus Partus Khmln Partus Long sekarang
JK BB PB Kea Laktasi
1 28/3/2004 BPS 9 bln spontan bidan P 3500 48 sehat ya Hidup
gr cm
2 Hamil ini

G. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan bahwa ia tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC,
hepatitis maupun PMS serta tidak pernah menderita penyakit menurun seperti jantung,
tekanan darah tinggi, asma, ginjal maupun kencing manis.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan bahwa ia tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC,
hepatitis maupun PMS serta tidak pernah menderita penyakit menurun seperti jantung,
tekanan darah tinggi, asma, ginjal maupun kencing manis.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan bahwa di dalam keluarganya baik dari pihak ibu maupun suami tidak
ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis maupun PMS, ibu
 mengatakan dalam keluarganya ada yang menderita tekanan darah tinggi,jantung,
asma, ginjal maupun kencing manis
4. Riwayat Keturunan Kembar
Ibu mengatakan tidak ada riwayat keturunan kembar baik dari pihak ibu dan suami
5. Riwayat operasi
Ibu mengatakan tidak ada riwayat operasi ( SC, apendik dll )
6. Riwayat alergi obat
Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi obat
H. Data pemeriksaan kehamilan
a. Hamil kedua tidak pernah keguguran ( G2P1A0 )
b. Riwayat Imunisasi
Imunisasi TT 1 ( tgl 12-04-2016 di posyandu )
Imunisasi TT2 ( tgl 11-05-2016 di posyandu )
c. Lila : 29 cm
d. TB : 145 cm
e. Riwayat Kontarsepsi yang digunakan
Setelah melahirkan anak pertama ibu menggunakan KB suntik selama 10 tahun

f. Riwayat ANC
TGL Keluhan TD BB U TF Letak DJJ Oe Lab Tind. Nasehat Tem
K U de pat
m
3-4-16 Pusing, 110/70 53 7 - - - - Asam folat, Baca BPS
mual Vitonal M buku
KIA hal
1-3
12-4-16 Tak 120/70 53 8 - - - - Asam folat, Baca posy
TT1 buku andu
KIA hal
4-5
03-5-16 Panas, 110/70 54 11 - - - - PCT, Vit. C Banyak BPS
batuk minum
air putih
11-5-16 Pusing 110/70 54 12 - - - - Asam Folat, Baca Posy
TT2 buku andu
KIA hal
6-7
14-6-16 Tak 100/70 51 16 - - 137 - Fe Baca posy
buku andu
KIA hal
8-9
20-7-16 Tak 100/70 50 20 21 - 145 - Fe, Kalk Cek lab Posy
di PKM andu
26-7-16 Tak 100/70 50 21 21 Kp 146 - Prot Fe, Kalk PK
(-),Hb 9 M
gr%,
goldar O
9-8-16 Tak 120/70 52 23 23 Kp 138 - Fe, Kalk Tanda Posy
bahaya andu
kehamil
an
19-9-16 Tak 110/70 54 28 26 kp 138 - Fe, Kalk Posy
andu
15-10-16 Tak 100/70 55 32 32 ? 139 - Fe,kalk Anjuran Posy
Usg, andu
baca
Buku
Kia Hal
10-11
12-11-16 Tak 120/80 57 38 33 su 142 - Fe, Kalk Konsul posy
dr andu
spesialis
, USG

I. Kronologis kejadian
ANAMNESA ( Tanggal 13 Nopember 2016 Pukul 02.00 WIB )
Data Subjektif
 Keluhan Utama : Mules-Mules sejak pkl 19.00 WIB tetapi masih jarang, pkl
23.00 WIB mules tambah sering dan Keluar air-air sejak pukul 01.30 WIB
 Riwayat Kehamilan Ini :
  HPHT : 17 Februari 2016
 TP : 24 Nopember 2016
 Riwayat penyakit yang pernah diderita
        Penyakit Asma/TBC : Ya/Tidak
        Hipertensi : Ya/Tidak
        Diabetes mellitus : Ya/Tidak
        Anemia berat : Ya/Tidak
        Gangguan Jantung : Ya/Tidak
        Gangguan GInjal : Ya/Tidak
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36,5oC
Nadi : 81 x/menit
Pernafasan : 20x/menit
TB : 145 cm
BB sekarang : 57 kg
Lila : 29 cm

2.      Pemeriksaan fisik
a.  Inspeksi
 Kepala : Tidak ada benjolan abnormal
 Muka : Tidak pucat, tidak bengkak,
 Mata : Simetris, tidak ada secret
Konjungtiva tidak anemis, skclera tidak ikterik
 Telinga : Simetris, tidak ada serumen
 Mulut : Bersih, simetris, bibir lembab tidak pucat, tidak ada
stomatitis, tidak ada caries gigi, lidah tidak kotor
  Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada
kelainan
 Payudara : simetris, putting susu menonjol, ada hyperpigmnetasi
areola
 Perut : Bentuk normal, tidak ada luka bekas operasi, perut
membesar dengan arah membujur sesuai dengan usia
kehamilan.
 Genital : bersih, tidak ada varises, tidak ada odema.
 Anus : bersih, tidak ada hemoroid
 Ektremitas atas : simetris tidak cacat, tidak odema, kuku tidak pucat,
gerak aktif.
 Ektremitas : simetris, tidak cacat, tidak oedema, kuku tidak pucat,
bawah gerak aktif.

b. Palpasi
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada kelainan
 Payudara : tidak terdapat benjolan abnormal
 Abdomen
Leopod I : TFU 31 cm, teraba bulat, keras, melenting bagian
fundus (kepala).
Leopod II : teraba panjang, keras seperti papan di perut ibu sebelah
kanan (punggung) dan teraba bagian kecil janin kiri di
perut ibu.
Leopod III : bagian terbawah teraba bulat, lunak, tidak melenting dan
tidak dapat digoyang (bokong)
Leopod IV : Bagian terendah janin sudah masuk PAP : Divergen 3/5
 Pemeriksaan :  TFU : 31 cm
MC Donald  TBJ : 3100 gram
 His : 3 X 10 menit, 40 detik
 Ektremitas
Bawah : Simetris, tidak odema
Atas : Simetris, tidak odema

c. Auskultasi
 DJJ : 138 X/ menit
 Reflek patella : +/+

3. Pemeriksaan Dalam
 Pengeluaran : Lendir campur darah dan cairan ketuban
 Pemeriksaan Dalam:
 Portio : Tipis, lunak
 Pembukaan : 6 Cm
 Ketuban : Negatif
 Bagian Bawah Teraba : Bokong

   
ASSESMENT / DIAGNOSA
Ibu G2P1A0 hamil 38 mg Inpartu Kala I Fase Aktif
Janin hidup tunggal presentasi bokong
PLANNING
 Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga pasien
 Informed consent rujukan
 Memasang infus RL 20 tetes permenit
 Mengajarkan teknik relaksasi
 Memasang oksigen 2 liter permenit
 Observasi DJJ ½ jam sekali
 Merujuk dan mendampingi pasien ke rumah sakit umum Tangerang.

KRONOLOGIS

13 Nopember 2016

Pukul 19.00 WIB, ibu merasa mules-mules tetapi masih jarang, jam 23.00 WIB ibu merasa
mules bertambah sering, jam 01.30 WIB ibu mengatakan keluar air-air dari kemaluan, ibu
datang kerumah bidan desa jam 02.00 WIB. Kemudian bidan langsung merujuk dan
mendampingi ibu ke rumah sakit dengan ambulan. Jam 03.15 ibu tiba di rumah sakit umum
Tangerang.
Jam 03.39 Wib bidan melakukan operan dengan bidan jaga di IGD maternal dengan hasil
Td:110/70 MmHg, nadi 88x/menit, suhu 36,2 °C, pernapasan 20x/menit, DJJ 140 x/menit,
pemeriksaan dalam pembukaan lengkap, ketuban negatif.