Kepada

Nomor : 853/032.1/PKM-SKD/II/2022 Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran :- di
Perihal : Cuti Sakit Tangerang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATAPEGAWAI
Nama Suharta NIP : 19670711989011004
Jabatan Perawat Penyelia Masa Kerja 18Tahun 03 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Sukadiri

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 2022 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena AlasanPenting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI : Cuti Sakit (Isoman)

IV. LAMANYA CUTI

Selama 04 Hari mulai tanggal 16 Februari 2022 s/d 19 Februari 2022

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT 2022
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASANPENTING
N 6.CUTIDILUARTANGGUNGANNEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085711378714
Pakuhaji Hormat saya

Suharta

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

dr.Dicky Soegiharto
NIP. 197212202002121002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUIPERUBAHAN**** DITANGGU HKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√

Dr. Hj.DESIRIANA DINARDIANTI,MARS

Pembiana Utama Muda
NIP. 196212011990012001

Catatan:
* Coret yang tidakperlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang(Ü)
*** diisiolehpejabatyangmenanganibidangkepegawaiansebelumPNSmengajukancuti
***° diberi tanda centang danalasannya..
N - Cuti tahunberjalan
N-1 =Sisacuti1tahunsebelumnya N-
2 =Sisacuti2tahunsebelumnya