formulir 1

TABEL IDENTIFIKASI RISIKO

PEMILIK RISIKO : BIDANNG PELAYANAN KEPERAWATAN
KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO : ARIP HIDAYAT, S.KEP.,NERS
PERIODE : 2021

Kode Pernyataan
No Kegiatan Tujuan Kegiatan
Risiko Risiko
1 2 3 4 5
1 Pengelolaan SDM Menjamin terpenuhinya X.1.2.NCR1/ Tenaga
Keperawatan kebutuhan SDM 2021 keperawatan
Keperawatan untuk belum terpenuhi
menjamin terlaksananya sesuai dengan
pelayanan keperawatan yang analisis beban kerja
baik sesuai dengan analisa
beban kerja
2 Pemberian pelayanan Membantu pasien dalam X.1.2.CR1/2 Pemberian asuhan
Keperawatan memenuhi kebutuhan dasar 021 tidak sesuai
dan mengatasi dampak yang standar
diakibatkan oleh penyakit.
3 Pengelolaan sarana dan Menjamin tersedianya X.1.2.NCR2/ peralatan yang
prasarana keperawatan peralatan yang menunjang 2021 tersedia kurang
terlaksananya asuhan memadai
pelayanan keperawatan yang
baik.
4 Pengendalian infeksi daerah Menurunkan angka kejadian X.1.2.CR2/2 Terjadinya infeksi
operasi (IKU 7) infeksi daerah operasi 021 daerah operasi
pada pasien post
operasi

5 Penanganan Kasus Menurunkan angka kematian X.1.2.CR3/2 ketidaktepatan

Rujukan Maternal Near ibu 021 dalam penanganan
Miss (IKU 2) kasus rujukan
maternal near miss

6 Pelayanan antepartum, Menurunkan angka kematian X.1.2.CR4/2 ketidaktepatan

intra partum, dan post neonatal dini 021 pelayanan
partum (IKU 3) antepartum, intra
partum, dan post
partum

Pemilik Risiko

Fatrisia Madina S.Kp.,MM

 NIP. 196303091988032003

Petunjuk Pengisian :

1. Kolom (1) diisi dengan nomor urut

2. Kolom (2) diisi dengan nama kegiatan utama
3. Kolom (3) diisi dengan tujuan kegiatan
4. Kolom (4) diisi dengan kode/nomor risiko
5. Kolom (5) diisi dengan pernyataan risiko potensial, yang diidentifikasi dan berdampak terhadap penc
6. Kolom (6) diisi dengan penyebab/pemicu terjadinya risiko tersebut
7. Kolom (7) diisi kategori penyebab, apakah uncotrollable (UC) atau controllable © bagi unit kerja
8. Kolom (8) diisi dengan uraian dampak, jika risiko kolom (5) terjadi
 TIFIKASI RISIKO
NAN KEPERAWATAN
EP.,NERS

Sebab UC/C Dampak

6 7 8
- Keterlambatan pengajuan UC beban kerja perawat meningkat
pengadaan pegawai -
Jumlah ajuan tenaga yang di
setujui KEMKES tidak sesuai
dengan ABK

-Kompetensi perawat tidak C Lama perawatan memanjang

sesuai

- Usulan pengadaan belum C - Pemberian pelayanan keperawatan

teralisasi - terhambat.
sarana yang tersedia rusak

1. persiapan operasi tidak C 1. Potensial komplain 2.

sesuai standar 2. LOS Memanjang 3.
tidak disiplin dalam Tuntutan Hukum
melaksanakan teknik aseptik
kamar bedah 3. kamar
operasi tidak steril 4.
perawatan luka tidak tepat
1. kompetensi dalam C 1.Angka kematian ibu meningkat.
menangani kasus maternal
near miss kurang
2. fasilitas yang diperlukan
dalam penaganan kasus
rujukan maternal nearmiss
belum lengkap
1. kompetensi dalam C 1. Angka kematian neonatal
menangani kasus ante, intra meningkat.
dan post partum kurang

Bandung, Februari 2021

Koordinator Manajemen Risiko

Arip Hidayat, S.Kep.,Ners

 NIP. 198012182003121002

rdampak terhadap pencapaian tujuan

e © bagi unit kerja

formulir 2

PEMILIK RISIKO : BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN

KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO : ARIP HIDAYAT, S.KEP.,NERS
PERIODE : 2021

Kode Pernyataan
No Kegiatan Tujuan Kegiatan
Risiko Risiko

1 2
1 Pengelolaan SDM
Keperawatan
3 4 5
Menjamin terpenuhinya X.1.2.NCR1/ Tenaga
kebutuhan SDM 2021 keperawatan
Keperawatan untuk belum terpenuhi
menjamin terlaksananya sesuai dengan
pelayanan keperawatan yang analisis beban kerja
baik sesuai dengan analisa
beban kerja

2 Pemberian pelayanan Membantu pasien dalam X.1.2.CR1/2 Pemberian asuhan

Keperawatan memenuhi kebutuhan dasar 021 tidak sesuai
dan mengatasi dampak yang standar
diakibatkan oleh penyakit.

3 Pengelolaan sarana dan Menjamin tersedianya X.1.2.NCR2/ peralatan yang

prasarana keperawatan peralatan yang menunjang 2021 tersedia kurang
terlaksananya asuhan memadai
pelayanan keperawatan yang
baik.

4 Pengendalian infeksi daerah Menurunkan angka kejadian X.1.2.CR2/2 Terjadinya infeksi

operasi (IKU 7) infeksi daerah operasi 021 daerah operasi
pada pasien post
operasi
5 Penanganan Kasus Menurunkan angka kematian X.1.2.CR3/2 ketidaktepatan
Rujukan Maternal Near ibu 021 dalam penanganan
Miss (IKU 2) kasus rujukan
maternal near miss

6 Pelayanan antepartum, Menurunkan angka kematian X.1.2.CR4/2 ketidaktepatan

intra partum, dan post neonatal dini 021 pelayanan
partum (IKU 3) antepartum, intra
partum, dan post
partum
0 0 0 0 0

Pemilik Risiko

Fatrisia Madina S.Kp.,MM

NIP. 196303091988032003

Petunjuk pengisian :

1. Kolom (1) diisi dengan nomor urut

2. Kolom (2) diisi dengan nama kegiatan utama .
3. Kolom (3) diisi tujuan kegiatan
4. Kolom (4) diisi dengan kode/nomor risiko
5. Kolom (5) diisi dengan pernyataan risiko potensial yang diidentifikasi dapat berdampak terha
6. Kolom (6) diisi dengan penyebab/pemicu terjadinya risiko tersebut.
7. Kolom (7) diisi kategori penyebab apakah Uncontrollable (UC) atau Controllable (C) bagi unit
8. Kolom (8) diisi dengan uraian dampak jika risiko kolom (5) terjadi.
9. Kolom (9) diisi uraian/nama kegiatan pengendalian yang sudah ada (termasuk juga compens
10. Kolom (10) diisi tanda tickmark (V), jika ada kegiatan pengendalian tersebut dalam kolom (9
11. Kolom (11) diisi tanda tickmark (V), jika tidak ada kegiatan pengendalian.
12. Kolom (12) diisi tanda tickmark (V), jika kegiatan pengendalian yang ada tidak efektif mengu
13. Kolom (13) diisii tanda tickmark (V), jika kegiatan pengendalian yang ada kurang efektif men
14. Kolom (14) diisii tanda tickmark (V), jika kegiatan pengendalian yang ada telah efektif meng
15. Kolom (15) diisi dengan tingkat probabilitas (P), yaitu tingkat kemungkinan terjadinya risiko
16. Kolom (16) diisi dengan tingkat dampak (D), yaitu tingkat besaran dampak jika risiko terjas
17. Kolom (17) diisi dengan tingkat risiko (TR), yaitu perkalian antara probabilitas dan dampak.
18. Kolom (18) diisi dengan peringkat risiko, apakah sangat rendah, rendah, sedang, tinggi, ata
19.Kolom (19) diisi dengan siapa yang bertanggung jawab atas risiko (pemilik risiko).
 TABEL ANALISIS RISIKO
N KEPERAWATAN
EP.,NERS

Pengendalian yang ada

Sebab UC/C Dampak Desain
Uraian
A T
6 7 8 9 10 11
- Keterlambatan UC beban kerja perawat meningkat memanfaatkan v
pengajuan tenaga perawat
pengadaan yang ada dengan
pegawai membuat
- Jumlah ajuan
tenaga yang di
kebijakan terkait
setujui KEMKES rotasi perawat
tidak sesuai
dengan ABK meningkatkan
-Kompetensi C Lama perawatan memanjang v
perawat tidak kompetensi
sesuai perawat dengan
mengadakan
pelatihan sesuai
dengan
kebutuhan
- Usulan C - Pemberian pelayanan list kebutuhan v
pengadaan belum keperawatan terhambat. sarana dan
teralisasi prasarana
- sarana kperawatan
yang tersedia
rusak
menunjuk
penanggung
jawab inventaris
alat-alat
keperawatan
1. persiapan C 1. Potensial komplain 1. membuat SPO v
operasi tidak 2. LOS Memanjang persiapan operasi
sesuai standar 3. Tuntutan Hukum
2. audit
2. tidak
disiplin dalam cuci tangan pre
melaksanakan op diruang
teknik aseptik operasi 3.
kamar bedah general cleaning
3. kamar operasi ruang operasi
tidak steril 4. pelatihan
4. perawatan luka perawatan luka.
tidak tepat
 1. kompetensi C 1.Angka kematian ibu 1. meningkatkan v
dalam menangani meningkat. kompetensi
kasus maternal perawat dan
near miss kurang bidan dengan
2.
pelatihan ponex
fasilitas yang
diperlukan dalam
penaganan kasus
rujukan maternal
nearmiss belum
1. kompetensi C 1. Angka kematian neonatal 1. meningkatkan v
dalam menangani meningkat. kompetensi
kasus ante, intra perawat dan
dan post partum bidan dengan
kurang
pelatihan ponex
0 0 0

pat berdampak terhadap pencapaian tujuan.

rollable (C) bagi unit kerja

masuk juga compensating control, jika ada).

sebut dalam kolom (9).

da tidak efektif mengurangi risiko.

da kurang efektif mengurangi risiko.
da telah efektif mengurangi risiko.
inan terjadinya risiko. Tingkat kemungkinan terjadinya risiko dapat diperoleh dari pengalaman sebelumnya ata
pak jika risiko terjasi. Tingkat dampak risiko dapat diperoleh dari pengalaman sebelumnya atau hasil diskusi (
abilitas dan dampak.
h, sedang, tinggi, atau sangat tinggi.
dalian yang ada P D TR PR Pemilik
Efektivitas Risiko
TE KE E
12 13 14 15 16 17 18 19
v 2 3 6 3 Bidang
Pelayanan
Keperawatan

v 2 2 4 4 Bidang
Pelayanan
Keperawatan

v 2 1 2 6 Bidang
Pelayanan
Keperawatan

v 2 1 2 5 Bidang
Pelayanan
Keperawatan
 v 3 3 9 1 Bidang
Pelayanan
Keperawatan

v 3 3 9 2 Bidang
Pelayanan
Keperawatan

Bandung, Februari 2021

Koordinator Manajemen Risiko

Arip Hidayat, S.Kep.,Ners

NIP. 198012182003121002

ngalaman sebelumnya atau hasil diskusi (FGD)

mnya atau hasil diskusi (FGD)
 TABEL ANALISIS RISIKO
PEMILIK RISIKO : BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN
KOORDINATOR MANAJEMEN RISIKO : ARIP HIDAYAT, S.KEP.,NERS
PERIODE : 2021

Pengendalian yang ada P

Kode Pernyataan
No Desain Efektivitas
Risiko Risiko Uraian
A T TE KE E
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 X.1.2.NCR1 Tenaga memanfaatkan v 0 0 v 0 2
/2021 keperawatan tenaga perawat
belum terpenuhi yang ada dengan
sesuai dengan membuat
analisis beban kerja
kebijakan terkait
rotasi perawat
2 X.1.2.CR1/ Pemberian asuhan meningkatkan v 0 0 0 v 2
2021 tidak sesuai kompetensi
standar perawat dengan
mengadakan
pelatihan sesuai
dengan
kebutuhan
3 X.1.2.NCR2 peralatan yang menyusun cek list v 0 0 0 v 2
/2021 tersedia kurang kebutuhan sarana
memadai dan prasarana
kperawatan

menunjuk
penanggung jawab
inventaris alat-
alat keperawatan
disetiap ruangan
4 X.1.2.CR2/ Terjadinya infeksi 1. membuat SPO v 0 0 0 v 2
2021 daerah operasi persiapan operasi
pada pasien post 2. audit
operasi cuci tangan pre op
diruang operasi
3. general
cleaning ruang
operasi 4.
pelatihan
perawatan luka.
5 X.1.2.CR3/ ketidaktepatan 1. meningkatkan v 0 0 v 0 3
2021 dalam penanganan kompetensi
kasus rujukan perawat dan bidan
maternal near miss dengan pelatihan
ponex
6 X.1.2.CR4/ ketidaktepatan 1. meningkatkan v 0 0 v 0 3
2021 pelayanan kompetensi
antepartum, intra perawat dan bidan
partum, dan post dengan pelatihan
partum
ponex
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Bandung, Februari
Pemilik Risiko Koordinator Manaj

Fatrisia Madina S.Kp.,MM Arip Hidayat, S.Kep

NIP. 196303091988032003 NIP. 19801218200

Petunjuk pengisian :

Kolom (2) dan (3) diisi berdasarkan hasil identifikasi risiko sebagaimana tercantum pada formulir i
1. Kolom (1) diisi dengan nomor urut
2. Kolom (2) diisi dengan kode/nomor risiko
3. Kolom (3) diisi dengan pernyataan risiko yang diidentifikasi dapat berdampak terhadap pencapa
4. Kolom (4) diisi uraian/nama kegiatan pengendalian yang sudah ada
5. Kolom (5) diisi tanda tick mark (v) jika ada kegiatan pengendalian tersebut
6. Kolom (6) diisi tanda tick mark (v) jika tidak ada kegiatan pengendalian tersebut
7. Kolom (7) diisi tanda tick mark (v) jika kegiatan pengendalian yang ada tidak efektif mengurangi
8. Kolom (8) diisi tanda diisi tanda tick mark (v) jika kegiatan pengendalian yang ada kurang efekti
9. Kolom (9) diisi tanda diisi tanda tick mark (v) jika kegiatan pengendalian yang ada telah efektif
10. Kolom (10) diisi dengan tingkat probabilitas (P)
11. Kolom (11) diisi dengan tingkat dampak (D)
12. Kolom (12) diisi dengan tingkat risiko (TR)
13. Kolom (13) diisi dengan prioritas risiko (PR)
14. Kolom (14) diisi dengan pemilik risiko
KEPERAWATAN

D TR PR Pemilik Risiko

11 12 13 14
3 6 3 Bidang
Pelayanan
Keperawatan

2 4 4 Bidang
Pelayanan
Keperawatan

1 2 6 Bidang
Pelayanan
Keperawatan

1 2 5 Bidang
Pelayanan
Keperawatan

3 9 1 Bidang
Pelayanan
Keperawatan
 3 9 2 Bidang
Pelayanan
Keperawatan

0 0 0 0

Bandung, Februari 2021

Koordinator Manajemen Risiko

Arip Hidayat, S.Kep.,Ners

NIP. 198012182003121002

rcantum pada formulir identifikasi risiko kolom (4) dan (5)

mpak terhadap pencapaian tujuan

idak efektif mengurangi risiko

n yang ada kurang efektif
n yang ada telah efektif
formulir 4
TABEL ANALISIS KECUKUPAN PENGENDALIAN YAN
DAN RENCANA KEGIATAN PENGENDALIAN
PEMILIK RISIKO
KOORDINATOR : BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN
MANAJEMEN : ARIP HIDAYAT, S.KEP.,NERS
RISIKO
PERIODE : 2021

No Pengendalian yang ada

Kode Pernyataan Desain Efektivitas
Risiko Risiko Uraian
A T TE KE E
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 X.1.2.NCR1 Tenaga memanfaatkan v 0 0 v 0
/2021 keperawatan tenaga perawat
belum terpenuhi yang ada dengan
sesuai dengan membuat
analisis beban kebijakan terkait
kerja rotasi perawat

2 X.1.2.CR1/ Pemberian meningkatkan v 0 0 0 v

2021 asuhan tidak kompetensi
sesuai standar perawat dengan
mengadakan
pelatihan sesuai
dengan
kebutuhan
3 X.1.2.NCR2 peralatan yang menyusun cek list v 0 0 0 v
/2021 tersedia kurang kebutuhan
memadai sarana dan
prasarana
kperawatan

menunjuk
penanggung
jawab inventaris
alat-alat
4 X.1.2.CR2/ Terjadinya infeksi 1. membuat SPO v 0 0 0 v
2021 daerah operasi persiapan operasi
pada pasien post 2. audit
operasi cuci tangan pre
op diruang
operasi 3.
general cleaning
ruang operasi
4. pelatihan
perawatan luka.

5 X.1.2.CR3/ ketidaktepatan 1. meningkatkan v 0 0 v 0

2021 dalam kompetensi
penanganan perawat dan
kasus rujukan bidan dengan
maternal near pelatihan ponex
miss
 6 X.1.2.CR4/ ketidaktepatan 1. meningkatkan v 0 0 v 0
2021 pelayanan kompetensi
antepartum, intra perawat dan
partum, dan post bidan dengan
partum pelatihan ponex

### 0 0 0 0 0 0 0 0

Pemilik Risiko

Fatrisia Madina S.Kp.,MM

NIP. 196303091988032003

Petunjuk Pengisian:

Kolom (1) s.d. (10) diambil dari hasil penilaian risiko. Kegiatan dan risiko yang akan ditangani mer
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi kode risiko.
3. Kolom (3) diisi pernyataan risiko
4. Kolom (4) diisi kegiatan pengendalian yang sudah ada (termasuk juga compensating control, jika
5. Kolom (5) diisi tickmark (V), jika ada kegiatan pengendalian tersebut dalam kolom (6).
6. Kolom (6) diisi tickmark (V), jika tidak ada kegiatan pengendalian.
7. Kolom (7) diisii tickmark (V), jika kegiatan pengendalian yang ada tidak efektif mengurangi risiko
8. Kolom (8) diisii tickmark (V), jika kegiatan pengendalian yang ada kurang efektif mengurangi ris
9. Kolom (9) diisii tickmark (V), jika kegiatan pengendalian yang ada telah efektif mengurangi risiko
10. Kolom (10) diisi level risiko.
11. Kolom (11) diisi dengan rencana pengendalian risiko/pengembangan infrastruktur pengendalia
12. Kolom (12) diisi dengan jadwal waktu pengembangan infrastruktur pengendalian (kebijakan/S
13. Kolom (13) diisi dengan pemilik risiko.
14.Kolom (14) diisi penanggung jawab tindak lanjut pengembangan infrastruktur pengendalian.
UKUPAN PENGENDALIAN YANG ADA
KEGIATAN PENGENDALIAN
NAN KEPERAWATAN
.KEP.,NERS

Rencana Pengendalian Pemilik Risiko PJ

Peringkat
Risiko
Uraian Jadwal TL
10 11 12 13 14
3 1. Menyusun ABK Desember Bidang Kepala Bidang
setiap akhir tahun 2021 Pelayanan Pelayanan
2. Keperawatan Keperawatan
Mengajukan
tenaga
keperawatan
tambahan sesuai
4 1. Melakukan Juli 2021 Bidang Kepala Bidang
audit mutu Desember Pelayanan Pelayanan
pelayanan 2021 Keperawatan Keperawatan
keperawatan
setiap semester

6 Melakukan Januari- Bidang Kepala Bidang

monitoring Desember Pelayanan Pelayanan
pemeliharaan alat 2021 Keperawatan Keperawatan
5 1. Review SPO Januari- Bidang Kepala Bidang
Persiapan operasi Desember Pelayanan Pelayanan
2021 Keperawatan Keperawatan

2.
Pembuatan SPO
perawatan luka.

3.
Mengusulkan
pelatihan
perawatan luka

4.
koordinasi dengan
kepala ruang IBS
dan Kepala IBS
untuk
1 penjadwalan
1. Melakukan Januari - Bidang Kepala Bidang
pendataan kepada Desember Pelayanan Pelayanan
perawat dan Bidan 2021 Keperawatan Keperawatan
di ruang
pelayanan Obstetri
yang memiliki
sertifikat pelatihan
PONEK 2.
Mengajukan
pelatihan dan re-
sertifikasi PONEK
3.
Monitoring dan
Evaluasi dalam
ketepatan
penanganan kasus
rujukan near miss
 2 1. Melakukan Januari - Bidang Kepala Bidang
pendataan kepada Desember Pelayanan Pelayanan
perawat dan Bidan 2021 Keperawatan Keperawatan
di ruang
pelayanan Obstetri
yang memiliki
sertifikat pelatihan
PONEK 2.
Mengajukan
pelatihan dan re-
sertifikasi PONEK
3.
Monitoring dan
Evaluasi dalam
ketepatan
pelayanan
antepartum, intra
partum dan post
partum.

Bandung, Februari 2021

Koordinator Manajemen Risiko

Arip Hidayat, S.Kep.,Ners

NIP. 198012182003121002

siko yang akan ditangani merupakan kegiatan yang risikonya tinggi terhadap pencapaian tujuan organisasi, sehin

uga compensating control, jika ada).

ut dalam kolom (6).

tidak efektif mengurangi risiko.

kurang efektif mengurangi risiko.
telah efektif mengurangi risiko.

gan infrastruktur pengendalian (kebijakan/SOP/aturan lainnya).

ur pengendalian (kebijakan/SOP/aturan lainnya).

nfrastruktur pengendalian.
ian tujuan organisasi, sehingga diprioritaskan untuk ditangani/dikelola risikonya.
formulir 5
TABEL LAPORAN PEMANTAUAN MANAJEEN RESIKO
PEMILIK RISIKO : BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN
KOORDINATOR MANAJEMEN : ARIP HIDAYAT, S.KEP.,NERS
RISIKO
PERIODE : 2021

Prioritas Penanganan Risiko Status Risiko

Risiko
Waktu Penanggung Level
Aklsi/Pengendalian Output Realisasi Tren
Implementasi Jawab Risiko
Target
3 1. Menyusun ABK 1. Tersusunnya 1. Tersusunnya 1. Perhitungan ABK untuk Agustus 2021 Kepala Bidang Tinggi
setiap akhir tahun kebutuhan kebutuhan kebutuhan pengembangan Pelayanan
2. Mengajukan tenaga tenaga tenaga Women and Child sudah Keperawatan
keperawatan keperawatan keperawatan dilakukan :
tambahan sesuai ABK. diseluruh diseluruh Perawat
ruangan sesuai ruangan sesuai Ners : 140 org
dengan ABK dengan ABK D3 : 30
2. Usulan 2. Bidan
dapat diajukan Usulan dapat D4 : 3
tepat waktu diajukan tepat D3 : 3
dengan jumlah waktu dengan 2. Pengusulan dari
yang disetujui jumlah yang bidang pelayanan
sesuai dengan disetujui sesuai keperawatan sudah
ajuan dengan ajuan disampaikan ke Bagian
SDM, dan Pengusulan dari
Bagian SDM kepada
Kementerian Kesehatan
sudah dilakukan.
4 1. Melakukan audit 1. Diketahuinya 80% 1. Koordinasi dengan Agustus 2021 - Kepala Bidang
mutu pelayanan kualitas Komite Keperawatan dan Desember 2021 Pelayanan
keperawatan setiap pelayanan menetapkan audit Keperawatan
semester keperawatan yang dokumentasi sebagai
diberikan. langkah awal audit
pelayanan keperawaan
2
Menyusun Tools Audit
dokumentasi sudah
selesai, dan sudah
dibuatkan dalam bentuk
Google Form

6 Melakukan monitoring Terpeliharanya 100% 1. Daftar nama Januari- Kepala Bidang

pemeliharaan alat seluruh peralatan penanggung jawab Desember 2021 Pelayanan
keperawatan peralatan keperawatan Keperawatan
dengan baik sudah ada.
sesuai standar
5 1. Review SPO 1. Tersedianya 1. SPO 1. SPO persiapan operasi Januari- Kepala Bidang
Persiapan operasi SPO persiapan persiapan sudah terbit di Desember 2021 Pelayanan
operasi yang operasi tersedia arsip.rshs.or.id, Sedang Keperawatan
2. Uptodate secara online disusun SPO persiapan
Pembuatan SPO 2. dalam web operasi khusus.
perawatan luka. Tersusunnya SPO arsip.rshs.or.id 2. SPO perawatan luka
perawatan luka general revisi 2021 sudah
yang uptodate. 2. SPO terbit di arsip.rshs.or.id
3. Mengusulkan 3. perawatan luka
pelatihan perawatan Memadainya SDM tersedia secara 3. General cleaning IBS
luka keperawatan yang online dalam sudah rutin terjadwal
4. terlatih dalam web setiap hari sabtu, satu
koordinasi dengan perawatan luka arsip.rshs.or.id kamar operasi setiap
kepala ruang IBS dan minggu. 4. Audit
Kepala IBS untuk 4. Ruang Operasi 3. 50 % cuci tangan bedah baru
penjadwalan general bersih terbebas perawat yang terlaksana bulan Mei 2021
cleaning di kamar dari kuman. bekerja diarea dengan hasil : 100%
operasi 5. bedah memiliki
5. Koordinasi Diketahuinya sertifikat
dengan PPIRS untuk kepatuhan pelatihan
melakukan audit cuci petugas dalam perawatan luka.
tangan pra bedah. melakukan cuci 4.
tangan pra bedah Angka kuman di
kamar operasi
dalam ambang
batas normal
5.
Tingkat
kepatuhan cuci
1 1. Melakukan 1. Diketahuinya 1. Terdapat 1. Pendataan Januari - Kepala Bidang Tinggi
pendataan kepada database database Perawat/bidan yang Desember 2021 Pelayanan
perawat dan Bidan di kompetensi pelatihan memiliki sertifikat ponek Keperawatan
ruang pelayanan perawat bidan PONEK diruang perawatan ibu
Obstetri yang memiliki yang memberikan 2. 75% perawat sudah dilakukan,
sertifikat pelatihan pelayanan dan bidan yang Komposisi yang sudah
PONEK 2. kebidanan yang berdinas di area pelatihan dan yang
Mengajukan pelatihan memiliki sertifikat obgyn dan anak belum : Bidan 31:41=43%,
dan re-sertifikasi ponek pernah Perawat : NICU :
PONEK 2. mengikuti 19/22 : 86.3% Anturium
3. Monitoring dan Program pelatihan : 22/47 : 46.8% 2.
Evaluasi dalam pelatihan / re PONEK Pelatihan ponek sudah
ketepatan penanganan sertifikasi ponek 3. dimasukan dalam program
kasus rujukan near sudah masuk kerja bidwat tahun 2022
miss dalam rencana 3. Nilai ketepatan
pelatihan diklit penanganan kasus
3. Kualitas nearmiss : Jumlah
dan ketepatan penurunan angka
penanganan kematian ibu triwulan
kasus rujukan kedua 41.67%, target
nearmiss tahun 2021 : 45%
terpantau
2 1. Melakukan 1. Diketahuinya 1. Terdapat 1. Komposisi perawat yang Januari - Kepala Bidang Tinggi
pendataan kepada database database bekerja di area perawatan Desember 2021 Pelayanan
perawat dan Bidan di kompetensi pelatihan bayi yang telah memiliki Keperawatan
ruang pelayanan perawat bidan PONEK sertifikat ponek :Ruang
Obstetri yang memiliki yang memberikan 2. 75% Anturium : 22/47
sertifikat pelatihan pelayanan perawat dan NICU : 19/22
PONEK 2. kebidanan yang bidan yang 2.
Mengajukan pelatihan memiliki sertifikat berdinas di area Pelatihan ponek untuk
dan re-sertifikasi ponek obgyn dan anak perawat anak sudah
PONEK 2. pernah masuk dalam program
3. Monitoring dan Program mengikuti kerja bidang perawatan
Evaluasi dalam pelatihan / re pelatihan tahun 2022
ketepatan pelayanan sertifikasi ponek PONEK 3. Hasil ketepatan
antepartum, intra sudah masuk pelayanan antepartum,
partum dan post dalam rencana intra partum dan post
partum. pelatihan diklit partum : jumlah angka
3. Kualitas kematian neonatal dini :
dan ketepatan 63.94%, target 2021 : 67%
pelayanan
antepartum, intra
partum dan post
partum.terpantau

Bandung, Agustus 2021

Pemilik Risiko

Fatrisia Madina S.Kp.,MM

NIP. 19630309198803200
formulir 6
PEMANTAUAN PENGENDALIAN RISIKO
Kegiatan : Pengelolaan Manajemen Resiko Bidang Pelayanan Keperawatan
Tujuan Kegiatan : Terkendalinya resiko sesuai dengan target yang sudah ditetapkan

No Risiko Penanganan Waktu Pemantauan

Penanggung
Prioritas Yang belum Usulan Perbaikan
Rencana Realisasi Rencana Realisasi jawab/Pemantauan
tertangani
1 3 1. Menyusun ABK 1. Perhitungan 1. Menyusun Menjalankan 1. Menyusun Desember Kepala Bidang
setiap akhir tahun ABK untuk ABK setiap rencana ABK setiap 2021 Pelayanan
2. Mengajukan tenaga kebutuhan ruangan untuk pengendalian resiko akhir tahun Keperawatan
keperawatan pengembangan pengusulan sesuai jadwal yakni 2. Mengajukan
tambahan sesuai Women and Child tenaga tahun dengan menyusun tenaga
ABK. sudah dilakukan : 2022 ABK di bulan keperawatan
Perawat 2. Mengajukan desember 2021 dan tambahan
tenaga mengajukan sesuai ABK.
Ners : 140 org keperawatan kebutuhan tenaga
D3 : 30 tambahan sesuai hasil
sesuai ABK. perhitungan ke SDM
Bidan untuk diusulkan ke
D4 : 3 kemenkes tahun
2022
D3 : 3
2.
Pengusulan dari
bidang pelayanan
keperawatan sudah
disampaikan ke
Bagian SDM, dan
Pengusulan dari
Bagian SDM
kepada
Kementerian
Kesehatan sudah
dilakukan.
2 4 1. Melakukan audit 1. Koordinasi 1. Melakukan 1. Koordinasi 1. Menyusun Juni 2021 Kepala Bidang
mutu pelayanan dengan Komite audit mutu dengan Komite tools dan Pelayanan
keperawatan setiap Keperawatan dan pelayanan keperawatan Sub dokumentasi Desember Keperawatan
semester menetapkan audit keperawatan Mutu untuk keperawatan. 2021
dokumentasi setiap menyusun tools (Sudah selesai
sebagai langkah semester 2. Menjalankan dalam bentuk
awal audit audit pelayanan Google Form)
pelayanan keperawatan 2. Melakukan
keperawaan Audit
dokumentasi
2 Menyusun keperawatan
Tools Audit
dokumentasi
sudah selesai, dan
sudah dibuatkan
dalam bentuk
Google Form

3 6 Melakukan 1. Daftar nama 1. SK 1. Memasukan 1. Sosialisasi Sep-21 Kepala Bidang

monitoring penanggung jawab Penanggung uraian tugas uraian tugas Pelayanan
pemeliharaan alat peralatan Jawab dari sebagai penanggung penanggung Keperawatan
keperawatan sudah hasil jawab alat dalam jawab alat
ada. konsultasi volume kegiatan keperawatan
dengan SDM dalam kontrak 2.
tidak kinerja 2. Penyusunan
diperlukan. Penyusunan ceklist ceklist
2. pemeliharaan alat pemeliharaan
Penyusunan dan kebutuhan alat dan
ceklist peralatan segera kebutuhan
pemeliharaan direalisasikan peralatan
alat dan segera
kebutuhan direalisasikan
peralatan
4 5 1. Review SPO 1. SPO persiapan 1. SPO Khusus 1. SPO persiapan 1. Menyusun Juni 2021 Kepala Bidang
Persiapan operasi operasi sudah persiapan Operasi Khusus SPO Persiapan Pelayanan
terbit di Operasi belum segera dibuat Operasi Keperawatan
arsip.rshs.or.id, ada. 2. Khusus
2. Pembuatan SPO Sedang disusun 2. SPO 3. Database 2.
perawatan luka. SPO persiapan Perawatan jumlah perawat Menyusun
operasi khusus. luka general yang memiliki database
2. SPO belum ada pelatihan perawatan jumlah
3. Mengusulkan perawatan luka luka segera perawat yang
pelatihan perawatan general revisi 2021 3. Jumlah selesaikan. memiliki
luka sudah terbit di perawat yang 4. Melakukan pelatihan
4. arsip.rshs.or.id sudah pelatiha pemantauan perawatan
koordinasi dengan woundcare di kepatuhan cuci luka 3.
kepala ruang IBS dan 3. General area tangan pra bedah Melakukan
Kepala IBS untuk cleaning IBS sudah perawatan secara rutin setiap pemantauan
penjadwalan general rutin terjadwal bedah. bulan. kepatuhan
cleaning di kamar setiap hari sabtu, cuci tangan
operasi satu kamar operasi pra bedah
5. Koordinasi setiap minggu. setiap bulan
dengan PPIRS untuk 4. Audit cuci
melakukan audit cuci tangan bedah baru
tangan pra bedah. terlaksana bulan
5 1 1. Melakukan 1. Pendataan 1. Pelatihan 1. Follow up 1.Membuat Januari Kepala Bidang
pendataan kepada Perawat/bidan ponek bagi 41 rencana Pelatihan TOR Pelatihan 2022 Pelayanan
perawat dan Bidan di yang memiliki bidan yang ponek bagi 41 bidan ponek bagi 41 Keperawatan
ruang pelayanan sertifikat ponek belum pernah yang belum pernah bidan yang
Obstetri yang diruang perawatan mengikuti mengikuti pelatihan, belum pernah
memiliki sertifikat ibu sudah pelatihan, agar bisa mengikuti
pelatihan PONEK dilakukan, dilaksanakan sesuai pelatihan, agar
2. Mengajukan Komposisi yang program. bisa
pelatihan dan re- sudah pelatihan 2. Monitoring dilaksanakan
sertifikasi PONEK dan yang belum : dan Evaluasi dalam sesuai
3. Bidan 31:41=43%, ketepatan program.
Monitoring dan Perawat : penanganan kasus
Evaluasi dalam NICU : 19/22 : rujukan near miss
ketepatan 86.3%
penanganan kasus Anturium : 22/47 :
rujukan near miss 46.8% 2.
Pelatihan ponek
sudah dimasukan
dalam program
kerja bidwat tahun
2022 3.
Nilai ketepatan
penanganan kasus
nearmiss : Jumlah
penurunan angka
kematian ibu
triwulan kedua
41.67%, target
6 2 1. Melakukan 1. Komposisi 1. Pelatihan 1. Follow up 1.Membuat Januari Kepala Bidang
pendataan kepada perawat yang ponek bagi 12 rencana Pelatihan TOR Pelatihan 2022 Pelayanan
perawat dan Bidan di bekerja di area perawat yang ponek bagi 12 ponek bagi 12 Keperawatan
ruang pelayanan perawatan bayi belum pernah perawat yang perawat yang
Obstetri yang yang telah memiliki mengikuti belum pernah belum pernah
memiliki sertifikat sertifikat pelatihan, mengikuti pelatihan, mengikuti
pelatihan PONEK ponek :Ruang agar bisa pelatihan, agar
2. Mengajukan Anturium : 22/47 dilaksanakan sesuai bisa
pelatihan dan re- NICU : program. dilaksanakan
sertifikasi PONEK 19/22 2. Monitoring dan sesuai
3. 2. Evaluasi dalam program.
Monitoring dan Pelatihan ponek ketepatan
Evaluasi dalam untuk perawat pelayanan
ketepatan pelayanan anak sudah masuk antepartum, intra
antepartum, intra dalam program partum dan post
partum dan post kerja bidang partum.
partum. perawatan tahun
2022
3. Hasil ketepatan
pelayanan
antepartum, intra
partum dan post
partum : jumlah
angka kematian
neonatal dini :
63.94%, target
2021 : 67%

0 0 0 0

Bandung, Agustus 2021

Pemilik Risiko

Fatrisia Madina S.Kp.,MM

NIP. 196303091988032003
 PEMANTAUAN PENGENDALIAN RISIKO
Kegiatan : Pengelolaan Manajemen Resiko Bidang Pelayanan Keperawatan
Tujuan Kegiatan: Terkendalinya resiko sesuai dengan target yang sudah ditetapkan

No Risiko Alternatif Pengendalian yang Efektif/Kurang Rencana Pengendalian Penanggung jawab/

Prioritas Penanganan Risiko sudah ada Efektif Jenis Pemilik Risiko
Kegiatan Waktu

Alternatif Penanganan Detektif

Risiko berupa (D)/Preventif
menghilangkan (P)/Korektif (K)
penyebab

1 3 1. Menyusun ABK memanfaatkan tenaga Kurang Efektif 1. Menyusun ABK setiap Desember 2021 Detektif (D) Kepala Bidang
setiap akhir tahun perawat yang ada akhir tahun 2. Pelayanan
2. Mengajukan tenaga dengan membuat Mengajukan tenaga Keperawatan
keperawatan kebijakan terkait rotasi keperawatan tambahan
tambahan sesuai perawat sesuai ABK.
ABK.

2 4 1. Melakukan audit meningkatkan Efektif 1. Menyusun tools Juni 2021 dan Detektif (D) Kepala Bidang
mutu pelayanan kompetensi perawat dokumentasi Desember 2021 Pelayanan
keperawatan setiap dengan mengadakan keperawatan. (Sudah Keperawatan
semester pelatihan sesuai dengan selesai dalam bentuk
kebutuhan Google Form) 2.
Melakukan Audit
dokumentasi keperawatan

3 6 Melakukan menyusun cek list Efektif 1. Sosialisasi uraian tugas Sep-21 Korektif (D) Kepala Bidang
monitoring kebutuhan sarana dan penanggung jawab alat Pelayanan
pemeliharaan alat prasarana kperawatan keperawatan 2. Keperawatan
Penyusunan ceklist
pemeliharaan alat dan
menunjuk penanggung kebutuhan peralatan
jawab inventaris alat- segera direalisasikan
alat keperawatan
disetiap ruangan
4 5 1. Review SPO 1. membuat SPO Efektif 1. Menyusun SPO Juni 2021 Korektif (D) Kepala Bidang
Persiapan operasi persiapan operasi Persiapan Operasi Pelayanan
2. audit cuci tangan Khusus 2. Keperawatan
pre op diruang operasi Menyusun database
2. Pembuatan SPO 3. general jumlah perawat yang
perawatan luka. cleaning ruang operasi memiliki pelatihan
4. pelatihan perawatan luka 3.
perawatan luka. Melakukan pemantauan
3. Mengusulkan kepatuhan cuci tangan
pelatihan perawatan pra bedah setiap bulan
luka
4.
koordinasi dengan
kepala ruang IBS dan
Kepala IBS untuk
penjadwalan general
cleaning di kamar
operasi
5. Koordinasi
dengan PPIRS untuk
melakukan audit cuci
tangan pra bedah.
5 1 1. Melakukan 1. meningkatkan Kurang Efektif 1.Membuat TOR Pelatihan Januari 2022 Detektif (D) Kepala Bidang
pendataan kepada kompetensi perawat ponek bagi 41 bidan yang Pelayanan
perawat dan Bidan di dan bidang dengan belum pernah mengikuti Keperawatan
ruang pelayanan pelatihan ponex pelatihan, agar bisa
Obstetri yang dilaksanakan sesuai
memiliki sertifikat program.
pelatihan PONEK
2. Mengajukan
pelatihan dan re-
sertifikasi PONEK
3.
Monitoring dan
Evaluasi dalam
ketepatan
penanganan kasus
rujukan near miss
6 2 1. Melakukan mengadakan pelatihan Kurang Efektif 1.Membuat TOR Pelatihan Januari 2022 Detektif (D) Kepala Bidang
pendataan kepada ponek ponek bagi 12 perawat Pelayanan
perawat dan Bidan di yang belum pernah Keperawatan
ruang pelayanan mengikuti pelatihan, agar
Obstetri yang bisa dilaksanakan sesuai
memiliki sertifikat program.
pelatihan PONEK
2. Mengajukan
pelatihan dan re-
sertifikasi PONEK
3.
Monitoring dan
Evaluasi dalam
ketepatan pelayanan
antepartum, intra
partum dan post
partum.

0 0 0

Bandung, Agustus 2021

Pemilik Risiko

Fatrisia Madina S.Kp.,MM

NIP. 196303091988032003
 LAPORAN PROFIL RISIKO

NAMA UNIT ESELON 1 Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan

NAMA UNIT ESELON 2 RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
NAMA SATKER Bidang Pelayanan Keperawatan

No KATAGORI AKAR MASALAH

PERNYATAAN PROBABILITAS CONTROLABILITY
RISIKO (PENYEBAB UTAMA DAMPAK (D) SCORING RANGKING
RISIKO (P) (C)
RISIKO)
1 Operasional Tenaga keperawatan - Keterlambatan
belum terpenuhi pengajuan pengadaan
sesuai dengan analisis pegawai -
Jumlah ajuan tenaga 3 2 4 24 3
beban kerja
yang di setujui KEMKES
tidak sesuai dengan
ABK
2 Operasional Pemberian asuhan -Kompetensi perawat
2 2 2 8 4
tidak sesuai standar tidak sesuai
3 Operasional peralatan yang - Usulan pengadaan
tersedia kurang belum teralisasi 1 2 3 6 6
memadai - sarana yang
tersedia rusak
4 Strategis Terjadinya infeksi 1. persiapan operasi
daerah operasi pada tidak sesuai standar
pasien post operasi 2. tidak disiplin
dalam melaksanakan
teknik aseptik kamar 1 2 3 6 5
bedah 3. kamar
operasi tidak steril
4. perawatan luka
tidak tepat
5 Strategis ketidaktepatan dalam 1. kompetensi dalam
penanganan kasus menangani kasus
rujukan maternal maternal near miss
near miss kurang 2.
fasilitas yang diperlukan 3 3 3 27 1
dalam penaganan kasus
rujukan maternal
nearmiss belum lengkap
6 Strategis ketidaktepatan 1. kompetensi dalam
pelayanan menangani kasus ante,
antepartum, intra intra dan post partum 3 3 3 27 2
partum, dan post kurang
partum
0 0 0 0

Bandung, Agustus 2021

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

Fatrisia Madina S.Kp.,MM Arip Hidayat, S.Kep.,Ners

NIP. 196303091988032003 NIP. 198012182003121002