IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN

HARAPAN MASYARAKAT
TERHADAP KEGIATAN UKM
Nomor :
No. Revisi :
DT Tanggal
:
Terbit
Halaman : 1/1

PUSKESMAS Odih
CIPEUNDEUY NIP.19680809198903008

NO KEGIATAN YA TIDAK

1 Apakah petugas melakukan

identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat melalui SMS/Telpon

2 Apakah petugas melakukan

identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat melalui SMD, MMD

Apakah petugas melakukan

identifikasi kebutuhan dan harapan
3 masyarakat melalui FGD di
pertemuan lintas sektor dan
pertemuan konsultatif lainnya
Apakah petugas menganalisa hasil
4 identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat
Apakah petugas membuat prioritas
5 usulan program/kegiatan UKM

Apakah petugas melakukan

Identifikasi dan analisa hasil MMD,
FGD menjadi kebutuhan dan
harapan masyarakat digunakan
6 sebagai acuan untuk membuat
perencanaan tingkat puskesmas.
 SURVEI MAWAS DIRI
Nomor :
No. Revisi :
DT
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1
PUSKESMAS Odih
CIPEUNDEUY NIP.19680809198903008
NO KEGIATAN YA TIDAK
Apakah petugas menyusun daftar
pertanyaan berdasarkan prioritas
1 masalah yang ditemui di puskesmas
dan desa?

Apakah pertanyaan jelas,

2
singkat,padat dan tidak bersifat
mempengaruhi responden?

Apakah kombinasi pertanyaan

3
terbuka, tertutup dan menjaring?

Apakah pertanyaan menampung

4 harapan masyarakat ?

Apakah petugas menyusun lembar

observasi (pengamatan) untuk
5
mengobservasi rumah, halaman,
lingkungan sekitar?
Apakah petugas menentukan
6 kriteria responden termasuk
cakupan wilayah dan jumlah kk?
Apakah petugas melaksanakan
7 interview/wawancara terhadap
responden ?

Apakah petugas melakukan

8 pengamatan terhadap rumah
tangga dan lingkungan

Apakah petugas Meninjau kembali

9
pelaksanaan SMD?

Apakah petugas merangkum,

10 mengolah dan menganalisa data
yang telah dikumpulkan ?

Apakah petugas Menyusun laporan

11
SMD sebagai bahan untuk MMD ?
 Apakah petugas melakukan
12
Pengolahan Data?