PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

KECAMATAN ….
UPTD PUSKESMAS ….
…...

DAFTAR OBAT KESESUAIAN RESEP

KESESUAIAN RESEP RENCANA TINDAK
NO NAMA OBAT SEDIAAN DOSIS
LANJUT
SESUAI TIDAK SESUAI
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
KECAMATAN ….
UPTD PUSKESMAS ….
…...

DAFTAR OBAT KESESUAIAN RESEP

KESESUAIAN RESEP RENCANA TINDAK
NO NAMA OBAT SEDIAAN DOSIS
SESUAI TIDAK SESUAI LANJUT
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
KECAMATAN ….
UPTD PUSKESMAS …
…......................................................................

KETERSEDIAAN OBAT DI PUSKESMAS

Bulan : …........................
Tahun : …......................

Ketersediaan di PKM Ketersediaan di IFK RENCANA TINDAK

No Nama Obat Sediaan Dosis YA TIDAK Ya Tidak LANJUT
 Ketersediaan di PKM Ketersediaan di IFK RENCANA TINDAK
No Nama Obat Sediaan Dosis YA TIDAK Ya Tidak LANJUT
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
KECAMATAN ….
UPTD PUSKESMAS …
…......................................................................

REGISTER MESO (EFEK SAMPING OBAT)

Bulan : …........................
Tahun : …......................

No Hari/Tanggal No Resep Nama Pasien Usia Alamat Nama Obat Reaksi Efek Samping Pemberi Resep RENCANA TINDAK LANJUT