Anda di halaman 1dari 2

RM.

PEMERINTAH PROVINSI BANTEN


DINAS KESEHATAN No. RM : …………………….....
UPT.RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jl. Syech Nawawi Al Bantani Kel. Banjarsari Nama Lengkap : …………………….....
Kec. Cipocok Jaya Kota Serang Tanggal Lahir : …………………….....
Telp. (0254) 8490911 – (0254) 8491118
(tempelkan stiker pasien jika tersedia)

CEK LIST SERAH TERIMA JENAZAH ANTAR INSTALASI / RUANGAN

NO DISKRIPSI ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1 GELANG IDENTITAS

2 INFUS SET

3 SELANG ETT

4 KAIN KASA

5 SELANG DRAIN

6 NGT

7 SELANG KATETER

8 PERHIASAN
9 SELANG HD

Serang,......................
Mengetahui
Petugas Forensik Petugas jaga

(.............................) (...........................................)
RM. …

PEMERINTAH PROVINSI BANTEN


DINAS KESEHATAN No. RM : …………………….....
UPT.RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jl. Syech Nawawi Al Bantani Kel. Banjarsari Nama Lengkap : …………………….....
Kec. Cipocok Jaya Kota Serang Tanggal Lahir : …………………….....
Telp. (0254) 8490911 – (0254) 8491118
(tempelkan stiker pasien jika tersedia)

CEK LIST SERAH TERIMA JENAZAH KE KELUARGA

NO DISKRIPSI ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1 GELANG IDENTITAS

2 INFUS SET

3 SELANG ETT

4 KAIN KASA

5 SELANG DRAIN

6 NGT

7 SELANG KATETER

8 PERHIASAN
9 SELANG HD

Serang,......................
Mengetahui
Pihak Keluarga Petugas Forensik

(.............................) (...........................................)

Anda mungkin juga menyukai