SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………

Nomor KTP/NIK : ………………………………………………………

Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………

Agama : ………………………………………………………

Jumlah Penghasilan : ………………………………………………………

Jumlah Tanggungan : ………………………………………………………

Alamat Lengkap : ………………………………………………………

No. HP : ………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

SAYA KELUARGA TIDAK MAMPU/MISKIN

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani, apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut sesuai peraturan perundang-undangan dan hukum yang berlaku.

Batam, 2024

Materai 10.000

(.....................................................)

SAKSI-SAKSI

NO NAMA NIK TETANGGA RUMAH TANDA TANGAN

1 Depan
2 Belakang
3 Samping Kanan
4 Samping Kiri

MENGETAHUI

KETUA RT KETUA RW

(…………………………………..) (…………………………………..)