PUSKESMAS ……………
NO JENIS USAHA PENANGUNG JAWAB NO. HP ALAMAT NOMOR SIP (JIKA ADA)
…………….,………………………..
MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS
(……………………………………..)
DATA SARANA PRAKTEK KESEHATAN DAN DEPOT AIR MINUM
PUSKESMAS ……………
JENIS PRAKTEK
(Klinik,Dokter,Dokter
NO PENANGUNG JAWAB NO. HP ALAMAT
Gigi,Bidan,Perawat,Apotek,Toko
Obat,dll
…………….,………………………..
MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS
(……………………………………..)
NOMOR SIP (JIKA ADA)
DATA BIDAN DESA
STATUS PENEMPATAN
NO NAMA NOMOR SK
(SK Depenitif, SK Kapus, dan TKS)
…………….,………………………..
MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS
(……………………………………..)
DESA TEMPAT TUGAS KETERANGAN