SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah in i:

Nama : EMI SULANI
NUPTK : 7033753654300083
Unit Kerja : SD NEGERI 08 DOMPU
Alamat Unit Kerja :
Jalan K. H. Ahmad Dahlan, Kab. Dompu Provinsi Nusa Tenggara Barat Kode
Pos 84214
LPTK : Universitas Negeri Surabaya
Alamat LPTK : Jalan Ketintang, Kota Surabaya, Jawa Timur 60231 ProvinsiJawa Timur

Dengan in i menyatakan :

1. Akan mengikuti dan menyelesaikan Program PPG Dalam Jabatan Angkatan 2 Tahun 2023 sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan.
2. Akan menerima sanks i t ida k menerima beasiswa ataupun bantuan la innya untuk biaya
pendidikan sertifikasiguru mela lui Program PPG Dalam Jabatan pada tahun-tahun berikutnya apabila:
a . tidak dapat menyelesaikan Program PPG Dalam Jabatan Angkatan 2 Tahun 2 0 2 3 pada waktu
yang telahditetapkan;
b . berhenti sebe lum Program PPG Dalam Jabatan Angkatan 2 Tahun 2 0 2 3 berakhir dengan
alasan yang tidak dapat dipertanggungjawabkan; dan/atau
c. menerima beasiswa ataupun bantuan la innya untuk biaya pendidikan sertifikasi guru mela lui
Program PPG.
3. Bersedia menanggung biaya jika harus mengulang pelaksanaan UKPPG/UKMPPG.

Demikian Surat Pernyataan in i saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa adanya paksaan dari p
ihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Dompu, 10 Oktober 2023

Mahasiswa,

EMI SULANI
7033753654300083