SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RERI SUGIARTO
NUPTK : 2750765665120002
Unit Kerja : SMAS PELITA RAYA

Alamat Unit Kerja : Jl. Raya Kumpai, Kab. Kubu Raya Provinsi Kalimantan Barat Kode Pos 78391
LPTK : Universitas Tanjungpura

Alamat LPTK : Jalan Jenderal Ahmad Yani, Kec. Pontianak Tenggara, Kota Pontianak, Kalimantan
Barat 78124 Provinsi Kalimantan Barat

Dengan ini menyatakan :

1. Akan mengikuti dan menyelesaikan Program PPG Dalam Jabatan Angkatan 2 Tahun 2023 sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan.
2. Akan menerima sanksi tidak menerima beasiswa ataupun bantuan lainnya untuk biaya pendidikan
sertifikasi guru melalui Program PPG Dalam Jabatan pada tahun-tahun berikutnya apabila:
a. tidak dapat menyelesaikan Program PPG Dalam Jabatan Angkatan 2 Tahun 2023 pada waktu yang
telah ditetapkan;
b. berhenti sebelum Program PPG Dalam Jabatan Angkatan 2 Tahun 2023 berakhir dengan alasan
yang tidak dapat dipertanggungjawabkan; dan/atau
c. menerima beasiswa ataupun bantuan lainnya untuk biaya pendidikan sertifikasi guru melalui
Program PPG.
3. Bersedia menanggung biaya jika harus mengulang pelaksanaan UKPPG/UKMPPG.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Kubu Raya, 05 Oktober 2023

Mahasiswa,

RERI SUGIARTO
2750765665120002