SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ROY FATHONI ANSHORI
NUPTK : 4751766667130122
Unit Kerja : SD NEGERI 9 METRO TIMUR

Alamat Unit Kerja : Jl. Tanggul, Kota Metro Provinsi Lampung Kode Pos 34112
LPTK : Universitas Muhammadiyah Prof. Dr. Hamka

Alamat LPTK : Jalan Limau II, Kec. Kebayoran Baru, Kota Jakarta Selatan, Prov. D.K.I. Jakarta 12130
Provinsi DKI Jakarta

Dengan ini menyatakan :

1. Akan mengikuti dan menyelesaikan Program PPG Dalam Jabatan Angkatan 3 Tahun 2023 sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan.
2. Akan menerima sanksi tidak menerima beasiswa ataupun bantuan lainnya untuk biaya pendidikan
sertifikasi guru melalui Program PPG Dalam Jabatan pada tahun-tahun berikutnya apabila:
a. tidak dapat menyelesaikan Program PPG Dalam Jabatan Angkatan 3 Tahun 2023 pada waktu yang
telah ditetapkan;
b. berhenti sebelum Program PPG Dalam Jabatan Angkatan 3 Tahun 2023 berakhir dengan alasan
yang tidak dapat dipertanggungjawabkan; dan/atau
c. menerima beasiswa ataupun bantuan lainnya untuk biaya pendidikan sertifikasi guru melalui
Program PPG.
3. Bersedia menanggung biaya jika harus mengulang pelaksanaan UKPPG/UKMPPG.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kota Metro, 02 Januari 2024

Mahasiswa,

ROY FATHONI ANSHORI

4751766667130122