PROGRAM PASCASARJANA UI

FORMULIR AKADEMIK PROGRAM STUDI MPKP-FEBUI

FORMULIR PENGAJUAN TUNDA KULIAH FORM AK-02

Yth. Ketua Program Studi Magister Perencanaan dan Kebijakan Publik FEBUI
Program Pascasarjana Universitas Indonesia
Kampus UI Jakarta

Saya mahasiswa Program Studi Magister Perencanaan dan Kebijakan Publik FEB UI Jenjang S2
/ S3 *)
Nama Lengkap : DHIAN ADHETIYA SAFITRA
NPM : 1606936644
Penanggung Biaya : Sendiri/Beasiswa *), sebutkan : LPDP
Alamat lengkap : Jl. Panti Asuhan No 1 RT 01/12 Jurangmangu Timur, Pondok Aren
Tangerang Selatan, Banten
No Telepon/HP : 0817 6896 876
Alasan Tunda : Sedang dalam proses seleksi penerimaan Beasiswa LPDP
Gelombang III tahun 2016

bermaksud mengajukan ijin TUNDA KULIAH selama Satu semester pada Semester Ganjil
Tahun Akademik 2016 / 2017 dan akan aktif kuliah kembali/mengikuti kegiatan akademik
pada Semester Genap Tahun Akademik 2016/2017.

Bersama ini saya lampirkan pula:

 Bukti lulus Ujian Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru
 Tanda Terima Pendaftaran Seleksi Penerimaan Beasiswa LPDP Gelombang III Tahun
2016

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenannya saya ucapkan terima
kasih.
Jakarta, 12 Juli 2016
Hormat saya,

(Dhian Adhetiya Safitra)

Tembusan Yth:
 Koordinator Bidang Akademik

Ket: *) Coret yang tidak perlu