SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : EKA PRASETYA DWININGSIH, S.PD.
NUPTK : 5354759659130113
Unit Kerja : SMP NEGERI 4 WANASARI

Alamat Unit Kerja : Jalan Sawojajar, Kab. Brebes Provinsi Jawa Tengah Kode Pos 52252
LPTK : Universitas Pancasakti Tegal

Alamat LPTK : Jl. Halmahera KM. 1, Kota Tegal, Jawa Tengah 52122 Provinsi Jawa Tengah

Dengan ini menyatakan :

1. Akan mengikuti dan menyelesaikan Program PPG Dalam Jabatan Angkatan 3 Tahun 2023 sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan.
2. Akan menerima sanksi tidak menerima beasiswa ataupun bantuan lainnya untuk biaya pendidikan
sertifikasi guru melalui Program PPG Dalam Jabatan pada tahun-tahun berikutnya apabila:
a. tidak dapat menyelesaikan Program PPG Dalam Jabatan Angkatan 3 Tahun 2023 pada waktu yang
telah ditetapkan;
b. berhenti sebelum Program PPG Dalam Jabatan Angkatan 3 Tahun 2023 berakhir dengan alasan
yang tidak dapat dipertanggungjawabkan; dan/atau
c. menerima beasiswa ataupun bantuan lainnya untuk biaya pendidikan sertifikasi guru melalui
Program PPG.
3. Bersedia menanggung biaya jika harus mengulang pelaksanaan UKPPG/UKMPPG.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Brebes, 23 Desember 2023

Mahasiswa,

EKA PRASETYA DWININGSIH, S.PD.

5354759659130113