SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IR. TASLIM BUSTAMAM
NUPTK : 9442746647130143
Unit Kerja : SMK NEGERI 5 TANJUNGPINANG

Alamat Unit Kerja : Jalan Madung, Kota Tanjung Pinang Provinsi Kepulauan Riau Kode Pos 29115
LPTK : Universitas Negeri Makassar

Alamat LPTK : Jalan A P Pettarani Gunungsari, Kec. Rappocini, Kota Makassar, Sulawesi Selatan
90222 Provinsi Sulawesi Selatan

Dengan ini menyatakan :

1. Akan mengikuti dan menyelesaikan Program PPG Dalam Jabatan Angkatan 2 Tahun 2023 sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan.
2. Akan menerima sanksi tidak menerima beasiswa ataupun bantuan lainnya untuk biaya pendidikan
sertifikasi guru melalui Program PPG Dalam Jabatan pada tahun-tahun berikutnya apabila:
a. tidak dapat menyelesaikan Program PPG Dalam Jabatan Angkatan 2 Tahun 2023 pada waktu yang
telah ditetapkan;
b. berhenti sebelum Program PPG Dalam Jabatan Angkatan 2 Tahun 2023 berakhir dengan alasan
yang tidak dapat dipertanggungjawabkan; dan/atau
c. menerima beasiswa ataupun bantuan lainnya untuk biaya pendidikan sertifikasi guru melalui
Program PPG.
3. Bersedia menanggung biaya jika harus mengulang pelaksanaan UKPPG/UKMPPG.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kota Tanjung Pinang, 08 Oktober 2023

Mahasiswa,

IR. TASLIM BUSTAMAM

9442746647130143