DIVISI PENGALAMAN LAPANGAN DAN INKUBATOR BISNIS

DEPARTEMEN KEMAHASISWAAN, ALUMNI DAN IKOMA

UNIVERSITAS PGRI ADI BUANA SURABAYA
Kampus I : Jl. Ngagel Dadi III-B/37 Telp. (031) 505 3127, 504 1097 Fax. (031) 505 3127 Surabaya
Kampus II : Jl. Dukuh Menanggal XII / 4 Surabaya, Tlp. (031) 8281181

FORMULIR PENDAFTARAN PLP 1

SEMESTER GENAP 2021-2022

1. Nama Mahasiswa : Kusumah Nugroho

2. NIM / Kelas : 198000183 / 2019B
3. Program Studi : Pendidikan Guru Sekolah Dasar
4. Tempat, Tanggal Lahir : sidoarjo, 21 Juni 2000
5. Alamat Asal : jl.joyoboyo rt 20 rw 02
Kota : sidoarjo
Telp : 0895396076420 HP : 082297946457
6. Alamat Surabaya : tidak tinggal disurabaya
Telp : 0895396076420 HP : 082297946457
7. Tempat PLP 1 : Nama : SD HANG TUAH X SEDATI JUANDA
Alamat : Jl. Tangkuban Perahu No. 5 Sedati - Sidoarjo
8. Jumlah SKS yang Ditempuh : 98

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai peserta PLP 1 dan bersedia mengikuti serta mematuhi peraturan
yang ditetapkan oleh Universitas PGRI Adi Buana Surabaya dalam pelaksanaan PLP 1.

Surabaya, 02 Maret 2022

Mahasiswa,

Kusumah Nugroho