SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YATI NURHAYATI
NUPTK : 5433750650300012
Unit Kerja : SD NEGERI TALAGA 1

Alamat Unit Kerja : Kp. Koleberes Rt.02 Rw.03, Kab. Cianjur Provinsi Jawa Barat Kode Pos 43252
LPTK : IKIP Siliwangi Bandung

Alamat LPTK : Jl. Terusan Jend. Sudirman No.3, Baros, Kec. Cimahi Tengah, Kota Cimahi, Jawa
Barat 40521 Provinsi Jawa Barat

Dengan ini menyatakan :

1. Akan mengikuti dan menyelesaikan Program PPG Dalam Jabatan Angkatan 2 Tahun 2023 sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan.
2. Akan menerima sanksi tidak menerima beasiswa ataupun bantuan lainnya untuk biaya pendidikan
sertifikasi guru melalui Program PPG Dalam Jabatan pada tahun-tahun berikutnya apabila:
a. tidak dapat menyelesaikan Program PPG Dalam Jabatan Angkatan 2 Tahun 2023 pada waktu yang
telah ditetapkan;
b. berhenti sebelum Program PPG Dalam Jabatan Angkatan 2 Tahun 2023 berakhir dengan alasan
yang tidak dapat dipertanggungjawabkan; dan/atau
c. menerima beasiswa ataupun bantuan lainnya untuk biaya pendidikan sertifikasi guru melalui
Program PPG.
3. Bersedia menanggung biaya jika harus mengulang pelaksanaan UKPPG/UKMPPG.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kab. Cianjur, 24 Oktober 2023

Mahasiswa,

YATI NURHAYATI
5433750650300012