PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PENDIDIKAN
SDN GELURAN III
JL. NANGKA II TAMAN – SIDOARJO 61257
Telp : (031) 7887084 Email : sdn_geluran_3@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

No. 432 / 253 /434.101.200.02 / VI / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Geluran III, Kecamatan Taman
Kabupaten Sidoarjo Propinsi Jawa timur Menerangkan Bahwa :

Nama : VINA AULIA PRADANA

Nomor Induk / NISN : - / -
Jenis Kelamin : Perempuan
Murid Kelas : I (Satu) Naik kelas II (Dua)

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali murid :

Nama : M. FERY A
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Telah mengajukan pindah ke sekolah SD YAPITA Surabaya Kecamatan Sukolilo Kabupaten/Kota
Surabaya Propinsi Jawa Timur, dengan alasan mengikuti orang tua.
Bersama ini kami sertakan buku laporan Pendidikan ( Raport ) yang bersangkutan dan Surat
permohonan pindah sekolah dari orang tua / wali murid.

Sidoarjo, 24 Juni 2014

Kepala Sekolah,

SLAMET WAHYUDI. S.Pd. M.Pd

NIP. 19600903 197907 1 001

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, mohon isian dibawah ini harap dilengkapi dan foto copy
di kirim kembali kepada kami.

Nomor Statistik Sekolah

1 0 4 0 5 6 0 1 3 0 2 2

Nama Sekolah : SD YAPITA

Status Sekolah : SWASTA
Alamat : JL. Arif Rahman Hakim No. 19
Desa/Kelurahan : Keputih
Kecamatan : Sukolilo
Kabupaten/Kota : Surabaya
Propinsi : Jawa Timur
Di terima tanggal : …………………………………………………
Di tingkat/Kelas : …………………………………………………