SEKOLAH DASAR Jl. Taman Mayangkara No.

2-4 Surabaya
Telp. (031) 5672451.
AL FALAH e-mail. sd@alfalahsby.com
SURABAYA
No. Doc FM.TU.03.10
Page 1 of 1
Date 13/07/09
Rev 0
Format : M-14 NSS: 1 0 2 0 5 6 0 1 0 0 6 0

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 001/C-SD-LPF/VI/2020

Bismillahirrohmanirrohiim

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar ( SD ) Al Falah Surabaya, Kecamatan
Wonokromo, Kota Surabaya, Provinsi Jawa Timur, menerangkan bahwa:

Nama : SYAHLIKA NABILAH RITONGA

Nomor Induk : 3011
NISN : 0093358882
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : VI-D (enam)

Dengan ini kami mengajukan permohonan pindah sekolah dari orang tua/wali:

Nama : KOBUL SYAHRIN RITONGA

Pekerjaan : POLRI _ Polairud
Alamat : Central Park A. Yani A/6 Surabaya

telah mengajukan pindah ke SD __Negeri 2 Mataram__ Kecamatan :

___Cakranegara_____  Kota/kab. : ____Mataram______ Provinsi ________Nusa Tenggara
Barat__________ dengan alasan Kepindahan Tugas Orang Tua.

Demikian terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh
Surabaya, 10 Juli 2020
Kepala SD Al Falah

Izzaty Latifiyah, S.Pd.

==========================================================
Setelah anak tersebut diterima di sekolah yang dimaksud, isian di bawah ini mohon diisi dan dikirim
kembali kepada kami.
NSS : ……………………………
Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………
Status Sekolah : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………………………
Kab./Kodya Dati II : ……………………………………………………………………………
Propinsi/Dati I : ……………………………………………………………………………
Nama Siswa : SYAHLIKA NABILAH RITONGA
Diterima tanggal : ……………………………………………………………………………
Di kelas : ……………………………………………………………………………
Nomor Induk : 3011
NISN : 0093358882
………….., ……………….
Kepala Sekolah,

_____________________

Berakhlak Mulia Dan Berprestasi