Alamat :

Jln. Taman Mayangkara 2 – 4 Surabaya

Telp. 031-5672451, Fax. 031-5686743
Nomor : 011/B.SD-LPF/VII/2017 27 Juli 2017
Perihal : Pemberitahuan 3 Dzulqo’dah 1438 H

Yth.
Bapak/Ibu Orang tua/Wali murid
Kelas I (satu) s.d. VI (enam)
SD Al Falah Surabaya

Assalamu Alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh,

Segala puji bagi Alloh SWT. Sholawat dan salam semoga tercurahkan
kepada nabi Muhammad SAW beserta keluarga, sahabat dan pengikutnya
yang setia.

Sehubungan dengan pemberitahuan dari Puskesmas Jagir tentang kegiatan

imunisasi imunisasi Campak dan Rubella, perlu kami sampaikan beberapa
informasi kepada Bapak/Ibu.

1. Imunisasi dilaksanakan insya-Alloh pada

Hari/tanggal : Jumat, 11 Agustus 2017
Waktu : 07.30 WIB s.d. selesai
Tempat : UKS SD Al Falah Surabaya
2. Bapak/Ibu dimohon mengisi lembar kesediaan di bawah ini dan dimohon
mengumpulkan ke wali kelas paling akhir hari Senin, 7 Agustus 2017.

Jika Bapak/Ibu memerlukan konfirmasi dapat menghubungi Usth. Maryam

di nomor 0812-1677-8183.

Demikian pemberitahuan ini, atas perhatian Bapak/Ibu disampaikan terima

kasih. Semoga Alloh SWT ridlo.
Wassalamu Alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh.

Kepala Sekolah,

Jantra Malewa, S.H.I.

FORMAT KESEDIAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya orang tua/wali murid dari ananda
Nama : ………………………………………………………..kelas:……………………………
Menyatakan BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA *) mengikuti imunisasi Campak & Rubella.
Alasan apabila tidak bersedia : ...………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
Jika sudah imunisasi, tempat imunisasi yaitu di ……………………...…………………………
Pada tanggal ……………………………………………………………………………………..

*) Coret yang tidak perlu Surabaya, ……………..

Orang tua/wali murid

__________________
(nama terang)

Berakhlak Mulia Dan Berprestasi