Nomor Statistik Sekolah:

1 0 1 0 2 1 9 0 9 0 2 4
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SATUAN PENDIDIKAN FORMAL
SD NEGERI CILAMAYA GIRANG
Dsn. Muara Baru Ds. Cilamaya Girang Kec. Blanakan Kab. Subang Kode Pos 41259
E-Mail: sd.cilamayagirang@gmail.com ||Website: sdnegericilamayagirang.wordpress.com

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NOMOR : 421.2/38-KET/SD/X/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala SDN Cilamaya Girang UPTD Pendidikan Kecamatan
Blanakan Kabupaten Subang Propinsi Jawa Barat, dengan ini menerangkan :

Nama : NUR ESIH

No.Induk/NISN : 131401316 / 0069540040
Tempat, Tgl. Lahir : SUBANG, 17/08/2006
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : ISLAM
Kelas : V (Lima)
Alamat : Dsn. Muara Lama Ds. Cilamaya Girang
Kec. Blanakan Kab. Subang Kode Pos 41259

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua / wali murid :

Nama : ESIH
Alamat : Dsn. Muara Lama Ds. Cilamaya Girang
Kec. Blanakan Kab. Subang Kode Pos 41259

Dengan alasan mengikuti orang tua/wali murid.

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Rapor) yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah sekolah.
Blanakan, 31 Oktober 2019
Kepala Sekolah

IWAN NURYAWAN, S.Pd

NIP. 19711123 200212 1 003
Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian dibawah ini mohon diisi dan lembar kedua dikirim
kembali kepada kami.
Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : .............................................................................

Status Sekolah : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Desa : .............................................................................
Kecamatan : .............................................................................
Kabupaten : .............................................................................
Propinsi : .............................................................................
Diterima Tanggal : .............................................................................
Kelas : .............................................................................

Kepala Sekolah

_______________
NIP.
 Nomor Statistik Sekolah
1 0 1 0 2 1 9 0 9 0 2 4

Nama Sekolah : SD NEGERI CILAMAYA GIRANG

Status Sekolah : NEGERI
Alamat : Dsn. MUARA BARU
Desa : CILAMAYA GIRANG
Kecamatan : BLANAKAN
Kabupaten : SUBANG
Propinsi : JAWA BARAT
Diterima Tanggal : 21 FEBRUARI 2013
Kelas :V
Cilamaya Girang, 21 Februari 2012
Kepala Sekolah

ANWAR, S.Pd
NIP. 19620706 198610 1 002