PEMERINTAH KABUPATEN MIMIKA

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR INPRES TIMIKA I
Alamat : Jl. Pramuka No.01, Kelurahan Kamoro Jaya, Distrik Wania, Timika - Papua

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NOMOR : 421.2/081/INP.TIM.1/II/2023

Kepala Sekolah Dasar Inpres Timika I Kabupaten Mimika, menerangkan bahwa :

Nama : Kamila Dwi Tantiyana
NIS/NISN : 0152865659
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Kelas : II (Dua)
Berdasarkan surat permohonan orang tua/ Wali untuk pindah sekolah tanggal, 13-02-2023
Maka diberikan Surat keterangan pindah dari :

Sekolah SD Inpres Timika 1, Kelurahan Kamoro Jaya, Distrik Wania, Kabupaten Mimika, Propinsi
Papua
Dengan alasan : Keinginan Orang Tua

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan ( RAPOR ) yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah orang tua / Wali murid.

Timika, 14 Februari 2023

Kepala Sekolah Dasar Inpres Timika I

SIMON PABISA, S.Pd

NIP. 19690529 200212 1 003

Setelah Anak tersebut di terima di sekolah ini, Isian dibawah ini harap di isi dan dikirim kembali Kepada kami.

Nama Sekolah : ……………………… Diterima Tanggal : ………………………

Status Sekolah : ……………………….. Ditingkat / Kelas : ………………………
Alamat Sekolah : ………………………..
Desa/ Kelurahan : ………………………..
Kecamatan : ………………………..
Kab / Kota Madya : ……………………….. …………………………………………………………………….
Propinsi : ……………………….. NIP . ………………………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN MIMIKA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR INPRES TIMIKA I
Alamat : Jl. Pramuka No.01, Kelurahan Kamoro Jaya, Distrik Wania, Timika - Papua

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NOMOR : 421.2/081/INP.TIM.1/II/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Inpres Timika I Kabupaten Mimika, Propinsi
Papua, Merangkan Bahwa :
Nama : Kamila Dwi Tantiyana
NIS/NISN : 0152865659
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Kelas : II (Dua)
Sesuai Dengan Permohonan Pindah Orang Tua/ Wali Siswa :
Nama : Wahyu Ardi Prasetya
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Sadan, SP1

Telah mengajukan pindah sekolah ke SDN Mojotrisno, Kec. Mojoagung, Kab. Jombang, Prop. Jawa
Timur, dengan alasan : Keinginan Orang tua
Siswa yang dinyatakan pindah sekolah tidak dapat diterima kembali ke sekolah SD Inpres Timika I.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Timika, 14 Februari 2023

Pengawas Sekolah Dasar Kepala Sekolah

P. PEDRO NONG W, S.Ag SIMON PABISA, S.Pd

NIP. 19651029 198904 1 003 NIP. 19690529 200212 1 003
Mengetahui:
An. KEPALA BIDANG SEKOLAH DASAR
KEPALA SEKSI KESISWAAN

YUNITA SERONG, SE
NIP. 19760603 200605 2 003
Keterangan :
(*) : Dikosongkan
 PEMERINTAH KABUPATEN MIMIKA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR INPRES TIMIKA I
Alamat : Jl. Pramuka No.01, Kelurahan Kamoro Jaya, Distrik Wania, Timika - Papua

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Timika, 13 Januari 2023

Kepada : Yth. Kepala Sekolah SD Inpres Timika 1

Di-
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Wahyu Ardi Prasetya
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Sadan, SP1
Bahwa Kami adalah orang tua / Wali dari siswa :
Nama : Kamila Dwi Tantiyana
NIS/NISN : 0152865659
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Kelas : II (Dua)
Dengan ini mengajukan permohonan pindah sekolah dari:
SD Inpres Timika I SP I ke SDN Mojotrisno, Kec. Mojoagung, Kab. Jombang, Prop. Jawa Timur,
dengan alasan : Keinginan Orang Tua

Demikian surat permohonan ini disampaikan untuk diketahui dan atas perhatiannya
disampaikan terima kasih.

Orang Tua Siswa

(Wahyu Ardi Prasetya)