SURAT PERNYATAAN BELUM NIKAH

Bismillaahirrohmaanirrohim ,

Demi Allah , saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DWI HARTONO

Tempat tanggal lahir : WONOGIRI, 02 AGUSTUS 1986

Agama : ISLAM

Pekerjaan : WIRASWASTA

Alamat : NGLEDOK RT. 001/ RW. 002 BALEPANJANG, BATURETNO

Bersumpah dan atau menyatakan bahwa saat ini saya benar – benar masih Jejaka dan belum pernah
nikah / kawin dengan siapapun baik secara tradisi adat maupun Pemerintah .

Surat pernyataan ini saya buat untuk kelengkapan adminitrasi untuk menikah dengan :

Nama : ENDANG RATIH SULISTIAWATI

Tempat tanggal lahir : SLEMAN, 30 JULI 1996

Agama : ISLAM

Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA

Alamat : JL. PRAMUKA GG GARUDA NO. 17 RT. 026/RW. 007,

PANDEYAN, UMBULHARJO, KOTA YOGYAKARTA, DAERAH
ISTIMEWA YOGYAKARTA

Pernyataan / sumpah ini , saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab , dan apabila pernyataan ini tidak
benar , saya bersedia dituntut dihadapan Pengadilan .

Balepanjang , 17 – 04 - 2023

Yang Membuat Pernyataan

DWI HARTONO