SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNAIKAN IBADAH HAJI TAHUN

1444H/2024M (MEMAHRAMI ATAU DIMAHRAMI)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan :

Tempat Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya ditunjuk sebagai Petugas Haji Daerah
Provinsi 1444 H/2024 M, saya sanggup melaksanakan tugas dengan penuh tanggung
jawab, bekerja sesuai jadwal, tidak akan mengajukan permohonan pulang lebih awal,
serta tidak akan memahrami atau dimahrami (istri/suami, orang tua/anak kandung) baik
sebagai petugas haji maupun sebagai jema’ah haji.

Demikian pernyataan saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar
tanpa paksaan atau tekanan dari siapapun.

Batauga, 18 Desember 2023

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Suami/Istri

Materai 6000