SURAT PERNYATAAN NIKAH SECARA AGAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WAHYUDIN
Bin : Cartum
Tempat/Tanggal Lahir : 18-06-1992
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : RT 012 RW 003 Kampung Riau Periangan
Kec. Pubian Kab. Lampung Tengah
Menyatakan Bahwa :
Nama : WINARSIH
Binti : Sadin
Tempat/Tanggal Lahir : 12-02-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Malang – Jawa Timur
Adalah isteri saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum Syariah Islam pada tanggal 7
Februari 2023 dalam keadaan sadar dan tampa adanya paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dipergunakan sebagaimana
mestinya. Apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak diinginkan, maka saya bersedia untuk
mempertanggungjawabkannya sesuai hukum yang berlaku.

Riau Periangan, 07 Februari 2023

Yang Menyatakan

Mamaterai
10.000

WAHYUDIN

SAKSI :

TUTUR (………………………)

AYI (………………………)

WAHYU (………………………)