Meureudu, 15 Juli 20121

Kepada Yth,
Bapak Bupati Pidie Jaya
Di –
Meuredu

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rahmawati

Tempat /tanggal lahir : Aron Glumpang VII, 06 Agustus 1994

Pendidikan /Program Studi : D-III Keperawatan

Nomor SK Akreditasi :

Program Studi

Agama : Islam

Alamat : Matang Sagoe, Kecamatan Peusangan ,Kabupaten Bireuen

No Hp : 0823 6013 6195

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya menerima saya menjadi
CPNSD Formasi Umum dalam Jabatan Terampil Perawat pada Unit Kerja Puskesmas Simpang 4
Nyong Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pidie Jaya Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan
pertimbangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan kelengkap administrasi sebagai berikut:

1. Surat lamaran yang telah ditandatangani diatas kertas meterai Rp. 10.000, - yang di
alamatkan kepada Bupati Pidie Jaya;
2. Asli print out bukti pendaftaran/ registrasi secara online, yang telah di tanda tangani oleh
calon pelamar;
3. Foto copy elektronik Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) / Surat bukti perekaman;
4. Foto copy Ijazah / STTB dan Trasnkrip Nilai yang telah di legalisir oleh pejabat yang
berwenang;
5. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
6. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani;
7. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan narkotika,psikotropika, prekursor
dan zat aditif lainnya;

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan atas pertimbangan Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon

( Rahmawati)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rahmawati

Tempat dan Tanggal Lahir : Aron Glumpang VII, 06 Agustus 1994

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : D-III Keperawatan

Alamat : Matang Sagoe, Kec. Peusangan Kab. Bireuen

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat

aditif lainnya secara melawan hukum.
2. Tidak pernah terlibat dalam jaringan atau pun sindikat peredaran gelap narkotika,
psikotropika, prekursor, dan zat aditif lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut secara
pidana maupun perdata, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kabupaten Pidie Jaya, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Matang sagoe, 15 Juli 2021

Yang membuat
pernyataan,

Materai

(RAHMAWATI)

SAKSI

Orang Tua/Wali/Anggota Keluarga Ketua RT/Ketua RW/ Perangkat

Yang Telah Dewasa* Desa / kelurahan tempat Domisili*

(TGK.RUSLI HANAFIAH) ( )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rahmawati

Tempat dan Tanggal Lahir : Aron Glumpang VII, 06 Agustus 1994

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : D-III Keperawatan

Alamat : Matang Sagoe, Kec.Peusangan Kab.Bireuen

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya pada saat melakukan
pendaftaran Calon ASN Tahun 2021 dalam keadaan SEHAT JASMANI DAN ROHANI.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dituntut
secara pidana maupun perdata, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Kabupaten Pidie Jaya, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Matang Sagoe, 15 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai

( RAHMAWATI)

SAKSI
Orang Tua/Wali/ Anggota Keluarga yang Telah Dewasa*

(TGK .RUSLI HANAFIAH)