SURAT PERNYATAAN TIDAK DUPLIKASI

Nomor : /DKL-AKH/III/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : A. NASRULLOH
Jabatan : Ketua DKL
Bertindak untuk dan atas nama : DKL Al-Khoeriyah
Alamat : Dsn. Mekarjati RT 29 RW 07 Ds. Pusakajaya
: Kec. Pusakajaya Kab. Subang
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa DKL Al-Khoeriyah yang beralamat di Dsn.
Mekarjati RT 29 / 07 Ds. Pusakajaya TIDAK SEDANG mengajukan bantuan ke instansi lain,
kecuali kepemerintahan Daerah Kabupaten Subang.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya duplikasi bantuan, maka kami siap mengembalikan
bantuan ke kas daerah.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak lain.

Pusakajaya, Maret 2024

Ketua DKL Al-Khoeriyah

A. NASRULLOH