SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

PERMOHONAN BANTUAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : A. NASRULLOH
Jabatan : Ketua DKL
Bertindak untuk dan atas nama : DKL Al-Khoeriyah
Alamat : Dsn. Mekarjati RT 29 RW 07 Ds. Pusakajaya
: Kec. Pusakajaya Kab. Subang
Nomor KTP : 3213302510740001
Telepon/ Hp : 085220022009
Email : dklalkhoeriyyah@gmail.com
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparan dan
akuntabilitas penggunaan dana bantuan hibah :
1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materil atas penggunaan bantuan hibah
yang diterima
2. Akan menggunakan bantuan hibah sesuai dengn rencana penggunaan sesuai dengan
proposal yang telah disetujui.
3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengn kesadaran dan rasa tanggungjawab serta tidak ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

Pusakajaya, Maret 2024

Ketua DKL

A. NASRULLOH