Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SURYADI
Tempat/Tgl Lahir : Lubuklinggau, 14 April 1963
Tanda Pengenal : KTP No. 1673051404630001
Alamat : Jl. Agung 1 No. 76 Rt. 06 Kel. Jawa Kiri Kec. Lubuklinggau Timur II
Kota Lubuklinggau

Memberi kuasa kepada :

Nama : AGUNG FITRI LAKSONO


Tempat/Tgl Lahir : Lubukinggau, 11 Januari 1999
Tanda Pengenal : KTP No. xxxxxxxx
Alamat : Jl. Agung 1 No. 76 Rt. 06 Kel. Jawa Kiri Kec. Lubuklinggau Timur II
Kota Lubuklinggau

Untuk pengurusan Pembayaran Pajak Kendaraan Sepeda Motor dengan identitas sebagai
berikut :

- Atas Nama : SURYADI


- No. Polisi : BG 3195 HD
- Merk / Type : HONDA / NF 100 SL
- No. Rangka : MH1HB31116K273011
- No. Mesin : HB31E-1266029
- No. BPKB : 8256489F

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun .

Lubuklinggau, 22 April 2019


Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

AGUNG FITRI LAKSONO SURYADI

Anda mungkin juga menyukai