SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIK :

Alamat :

Menyatakan keluarga saya atas nama …………………………………………… (saudara

kandung/suami/istri/anak/orangtua/paman/bibi/ipar), NIK …………………………………….

beralamat di Dusun …………….……………….. Desa ……………………………………

Kecamatan ……………………………… Kabupaten Kapuas Hulu TIDAK BERADA DI

KAMPUNG, bahwa atas nama tersebut SEDANG PERGI BEKERJA DI

LUAR/MERANTAU KE MALAYSIA, dari bulan ………………………. tahun

………………..…….. sampai dengan sekarang, belum/tidak pernah pulang.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun

agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila pernyatan ini tidak benar maka

saya siap dituntut dengan ketentuan dan undang-undang yang berlaku.

…………………………, ……………………………….

Yang membuat pernyataan,

Materai

………………………………………………..