PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

KELURAHAN AEK LOBA PEKAN KELURAHAN AEK LOBA PEKAN KELURAHAN AEK LOBA PEKAN

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

No : 470 / /ALP/2022 No : 470 / /ALP/2022 No : 470 / /ALP/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini ; Yang bertanda tangan dibawah ini ; Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Kepala Kelurahan Aek Loba Pekan, Kec. Aek Kepala Kelurahan Aek Loba Pekan, Kec. Aek Kepala Kelurahan Aek Loba Pekan, Kec. Aek
Kuasan menerangkan bahwa : Kuasan menerangkan bahwa : Kuasan menerangkan bahwa :

Nama : MISMAN Nama : PAIMIN Nama : MUSIRAN

NIK : 1209180107550034 NIK : 1209183112570054 NIK : 1209183112190001
Jenis Kelamin : Laki - Laki Jenis Kelamin : Laki - Laki Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Lingk. IV Aek Loba Pekan Alamat : Lingk. IV Aek Loba Pekan Alamat : Lingk. IV Aek Loba Pekan
Umur Saat Meninggal : Tahun. Umur Saat Meninggal : Tahun. Umur Saat Meninggal : Tahun.

Telah Meninggal Dunia Pada ; Telah Meninggal Dunia Pada ; Telah Meninggal Dunia Pada ;
Tanggal : 14 Ags 2021 Tanggal : 07 Agst 2021 Tanggal : 08 Des 2014
Di : Lingk. IV Aek Loba Pekan Di : Lingk. IV Aek Loba Pekan Di : Lingk. IV Aek Loba Pekan

Yang Melapor ; Yang Melapor ; Yang Melapor ;

Nama : Junaidi Nama : Suripah Nama : Robert Agustiman
NIK : 1209180501780002 NIK : 1209187112620065 NIK : 1209181408820001

Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya. sebenarnya. sebenarnya.

An. aal An. aal An. aal

Aek Loba Pekan, 02 Maret 2022 Aek Loba Pekan, 02 Maret 2022 Aek Loba Pekan, 02 Maret 2022
LURAH AEK LOBA PEKAN, LURAH AEK LOBA PEKAN, LURAH AEK LOBA PEKAN,

DANIEL EFFENDI SIAGIAN, A.Md DANIEL EFFENDI SIAGIAN, A.Md DANIEL EFFENDI SIAGIAN, A.Md
PENATA MUDA TK.I PENATA MUDA TK.I PENATA MUDA TK.I
NIP. 19790830 200901 1 006 NIP. 19790830 200901 1 006 NIP. 19790830 200901 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
KELURAHAN AEK LOBA PEKAN KELURAHAN AEK LOBA PEKAN KELURAHAN AEK LOBA PEKAN

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

No : 470 / /ALP/2022 No : 470 / /ALP/2022 No : 470 / /ALP/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini ; Yang bertanda tangan dibawah ini ; Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Kepala Kelurahan Aek Loba Pekan, Kec. Aek Kepala Kelurahan Aek Loba Pekan, Kec. Aek Kepala Kelurahan Aek Loba Pekan, Kec. Aek
Kuasan menerangkan bahwa : Kuasan menerangkan bahwa : Kuasan menerangkan bahwa :

Nama : HALIMAH TUSAKDIAH Nama : KUMPUL Nama : MISDI

NIK : 1209187112360013 NIK : 1209180409540001 NIK : 1209183112600009
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki - Laki Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Lingk. IV Aek Loba Pekan Alamat : Lingk. IV Aek Loba Pekan Alamat : Lingk. IV Aek Loba Pekan
Umur Saat Meninggal : Tahun. Umur Saat Meninggal : Tahun. Umur Saat Meninggal : Tahun.

Telah Meninggal Dunia Pada ; Telah Meninggal Dunia Pada ; Telah Meninggal Dunia Pada ;
Tanggal : 18 Maret 2020 Tanggal : 11 Ags 2015 Tanggal : 24 Maret 2012
Di : Lingk. IV Aek Loba Pekan Di : Lingk. IV Aek Loba Pekan Di : Lingk. IV Aek Loba Pekan

Yang Melapor ; Yang Melapor ; Yang Melapor ;

Nama : Susi Herlina S. Nama : Suhartik Nama : Juliati
NIK : 1209185205830004 NIK : 1209185811590001 NIK : 1209184704650003

Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya. sebenarnya. sebenarnya.

An. aal An. aal An. aal

Aek Loba Pekan, 02 Maret 2022 Aek Loba Pekan, 02 Maret 2022 Aek Loba Pekan, 02 Maret 2022
LURAH AEK LOBA PEKAN, LURAH AEK LOBA PEKAN, LURAH AEK LOBA PEKAN,

DANIEL EFFENDI SIAGIAN, A.Md DANIEL EFFENDI SIAGIAN, A.Md DANIEL EFFENDI SIAGIAN, A.Md
PENATA MUDA TK.I PENATA MUDA TK.I PENATA MUDA TK.I
NIP. 19790830 200901 1 006 NIP. 19790830 200901 1 006 NIP. 19790830 200901 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
KELURAHAN AEK LOBA PEKAN KELURAHAN AEK LOBA PEKAN KELURAHAN AEK LOBA PEKAN

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

No : 470 / /ALP/2022 No : 470 / /ALP/2022 No : 470 / /ALP/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini ; Yang bertanda tangan dibawah ini ; Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Kepala Kelurahan Aek Loba Pekan, Kec. Aek Kepala Kelurahan Aek Loba Pekan, Kec. Aek Kepala Kelurahan Aek Loba Pekan, Kec. Aek
Kuasan menerangkan bahwa : Kuasan menerangkan bahwa : Kuasan menerangkan bahwa :

Nama : MAWARTI Nama : M. SOLEH Nama : NURMAWAN

NIK : 1209184101370001 NIK : 1209183112350018 NIK : 1209184302540001
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki - Laki Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Lingk. IV Aek Loba Pekan Alamat : Lingk. IV Aek Loba Pekan Alamat : Lingk. IV Aek Loba Pekan
Umur Saat Meninggal : Tahun. Umur Saat Meninggal : Tahun. Umur Saat Meninggal : Tahun.

Telah Meninggal Dunia Pada ; Telah Meninggal Dunia Pada ; Telah Meninggal Dunia Pada ;
Tanggal : 30 Ags 2015 Tanggal : 01 Maret 2014 Tanggal : 05 Sept 2019
Di : Lingk. IV Aek Loba Pekan Di : Lingk. IV Aek Loba Pekan Di : Lingk. IV Aek Loba Pekan

Yang Melapor ; Yang Melapor ; Yang Melapor ;

Nama : Wiwin Hariani Nama : Wiwin Hariani Nama : Juliana
NIK : 1201314611890001 NIK : 1209314611890001 NIK : 1209186507790001

Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya. sebenarnya. sebenarnya.

An. aal An. aal An. aal

Aek Loba Pekan, 02 Maret 2022 Aek Loba Pekan, 02 Maret 2022 Aek Loba Pekan, 02 Maret 2022
LURAH AEK LOBA PEKAN, LURAH AEK LOBA PEKAN, LURAH AEK LOBA PEKAN,

DANIEL EFFENDI SIAGIAN, A.Md DANIEL EFFENDI SIAGIAN, A.Md DANIEL EFFENDI SIAGIAN, A.Md
PENATA MUDA TK.I PENATA MUDA TK.I PENATA MUDA TK.I
NIP. 19790830 200901 1 006 NIP. 19790830 200901 1 006 NIP. 19790830 200901 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
KELURAHAN AEK LOBA PEKAN KELURAHAN AEK LOBA PEKAN KELURAHAN AEK LOBA PEKAN

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

No : 470 / /ALP/2022 No : 470 / /ALP/2022 No : 470 / /ALP/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini ; Yang bertanda tangan dibawah ini ; Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Kepala Kelurahan Aek Loba Pekan, Kec. Aek Kepala Kelurahan Aek Loba Pekan, Kec. Aek Kepala Kelurahan Aek Loba Pekan, Kec. Aek
Kuasan menerangkan bahwa : Kuasan menerangkan bahwa : Kuasan menerangkan bahwa :

Nama : BUYUNG NASUTION Nama : DAPOT Nama : MISNAH

NIK : 1209183112460004 NIK : 1209183012520001 NIK : 1209187112600020
Jenis Kelamin : Laki - Laki Jenis Kelamin : Laki - Laki Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Lingk. IV Aek Loba Pekan Alamat : Lingk. IV Aek Loba Pekan Alamat : Lingk. IV Aek Loba Pekan
Umur Saat Meninggal : Tahun. Umur Saat Meninggal : Tahun. Umur Saat Meninggal : Tahun.

Telah Meninggal Dunia Pada ; Telah Meninggal Dunia Pada ; Telah Meninggal Dunia Pada ;
Tanggal : 20 Jun 2019 Tanggal : 07 Jun 2015 Tanggal : 12 Apr 2018
Di : Lingk. IV Aek Loba Pekan Di : Lingk. IV Aek Loba Pekan Di : Lingk. IV Aek Loba Pekan

Yang Melapor ; Yang Melapor ; Yang Melapor ;

Nama : Juliana Nama : Robert Agustiman Nama : Robert Agustiman
NIK : 1209186307790001 NIK : 1209181408820001 NIK : 1209181408820001

Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya. sebenarnya. sebenarnya.

An. aal An. aal An. aal

Aek Loba Pekan, 02 Maret 2022 Aek Loba Pekan, 02 Maret 2022 Aek Loba Pekan, 02 Maret 2022
LURAH AEK LOBA PEKAN, LURAH AEK LOBA PEKAN, LURAH AEK LOBA PEKAN,

DANIEL EFFENDI SIAGIAN, A.Md DANIEL EFFENDI SIAGIAN, A.Md DANIEL EFFENDI SIAGIAN, A.Md
PENATA MUDA TK.I PENATA MUDA TK.I PENATA MUDA TK.I
NIP. 19790830 200901 1 006 NIP. 19790830 200901 1 006 NIP. 19790830 200901 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
KELURAHAN AEK LOBA PEKAN KELURAHAN AEK LOBA PEKAN KELURAHAN AEK LOBA PEKAN

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

No : 470 / /ALP/2022 No : 470 / /ALP/2022 No : 470 / /ALP/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini ; Yang bertanda tangan dibawah ini ; Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Kepala Kelurahan Aek Loba Pekan, Kec. Aek Kepala Kelurahan Aek Loba Pekan, Kec. Aek Kepala Kelurahan Aek Loba Pekan, Kec. Aek
Kuasan menerangkan bahwa : Kuasan menerangkan bahwa : Kuasan menerangkan bahwa :

Nama : HIMBALO Srg. Nama : ISMAIL HASIBUAN Nama : TAHARUDIN

NIK : 1209182403480001 NIK : 1209180705480001 NIK : 1209183112470005
Jenis Kelamin : Laki - Laki Jenis Kelamin : Laki - Laki Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Lingk. IV Aek Loba Pekan Alamat : Lingk. IV Aek Loba Pekan Alamat : Lingk. IV Aek Loba Pekan
Umur Saat Meninggal : Tahun. Umur Saat Meninggal : Tahun. Umur Saat Meninggal : Tahun.

Telah Meninggal Dunia Pada ; Telah Meninggal Dunia Pada ; Telah Meninggal Dunia Pada ;
Tanggal : 20 Sept 2012 Tanggal : 13 Feb 2011 Tanggal : 25 Maret 2016
Di : Lingk. IV Aek Loba Pekan Di : Lingk. IV Aek Loba Pekan Di : Lingk. IV Aek Loba Pekan

Yang Melapor ; Yang Melapor ; Yang Melapor ;

Nama : Nurhayani. S Nama : Lindasari Hsb Nama : Misem
NIK : 1209185808840002 NIK : 1209186801790002 NIK : 1209184702800004

Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya. sebenarnya. sebenarnya.

An. aal An. aal An. aal

Aek Loba Pekan, 02 Maret 2022 Aek Loba Pekan, 02 Maret 2022 Aek Loba Pekan, 02 Maret 2022
LURAH AEK LOBA PEKAN, LURAH AEK LOBA PEKAN, LURAH AEK LOBA PEKAN,

DANIEL EFFENDI SIAGIAN, A.Md DANIEL EFFENDI SIAGIAN, A.Md DANIEL EFFENDI SIAGIAN, A.Md
PENATA MUDA TK.I PENATA MUDA TK.I PENATA MUDA TK.I
NIP. 19790830 200901 1 006 NIP. 19790830 200901 1 006 NIP. 19790830 200901 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
KELURAHAN AEK LOBA PEKAN KELURAHAN AEK LOBA PEKAN KELURAHAN AEK LOBA PEKAN

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

No : 470 / /ALP/2022 No : 470 / /ALP/2022 No : 470 / /ALP/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini ; Yang bertanda tangan dibawah ini ; Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Kepala Kelurahan Aek Loba Pekan, Kec. Aek Kepala Kelurahan Aek Loba Pekan, Kec. Aek Kepala Kelurahan Aek Loba Pekan, Kec. Aek
Kuasan menerangkan bahwa : Kuasan menerangkan bahwa : Kuasan menerangkan bahwa :

Nama : MASRUN SIREGAR Nama : DARSIM Nama : JAHARUDDIN LUBIS

NIK : 1209180402390001 NIK : 1209183112600011 NIK : 1209181708440002
Jenis Kelamin : Laki - Laki Jenis Kelamin : Laki-Laki Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Lingk. IV Aek Loba Pekan Alamat : Lingk. IV Aek Loba Pekan Alamat : Lingk. IV Aek Loba Pekan
Umur Saat Meninggal : Tahun. Umur Saat Meninggal : Tahun. Umur Saat Meninggal : Tahun.

Telah Meninggal Dunia Pada ; Telah Meninggal Dunia Pada ; Telah Meninggal Dunia Pada ;
Tanggal : 09 Des 2019 Tanggal : 13 Jun 2014 Tanggal : 18 Jul 2019
Di : Lingk. IV Aek Loba Pekan Di : Lingk. IV Aek Loba Pekan Di : Lingk. IV Aek Loba Pekan

Yang Melapor ; Yang Melapor ; Yang Melapor ;

Nama : Tetti Mulyani.S Nama : Netti Asniar Nama : Siti Humaidah
NIK : 1209185803660001 NIK : 1209186005670001 NIK : 1209184308710002

Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya. sebenarnya. sebenarnya.

An. aal An. aal An. aal

Aek Loba Pekan, 02 Maret 2022 Aek Loba Pekan, 02 Maret 2022 Aek Loba Pekan, 02 Maret 2022
LURAH AEK LOBA PEKAN, LURAH AEK LOBA PEKAN, LURAH AEK LOBA PEKAN,

DANIEL EFFENDI SIAGIAN, A.Md DANIEL EFFENDI SIAGIAN, A.Md DANIEL EFFENDI SIAGIAN, A.Md
PENATA MUDA TK.I PENATA MUDA TK.I PENATA MUDA TK.I
NIP. 19790830 200901 1 006 NIP. 19790830 200901 1 006 NIP. 19790830 200901 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
KELURAHAN AEK LOBA PEKAN KELURAHAN AEK LOBA PEKAN KELURAHAN AEK LOBA PEKAN

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

No : 470 / /ALP/2022 No : 470 / /ALP/2022 No : 470 / /ALP/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini ; Yang bertanda tangan dibawah ini ; Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Kepala Kelurahan Aek Loba Pekan, Kec. Aek Kepala Kelurahan Aek Loba Pekan, Kec. Aek Kepala Kelurahan Aek Loba Pekan, Kec. Aek
Kuasan menerangkan bahwa : Kuasan menerangkan bahwa : Kuasan menerangkan bahwa :

Nama : CHOLIJAH SIREGAR Nama : SARWEN Nama : TUTUR

NIK : 1209185407460001 NIK : 1209187112550031 NIK : 1209187112310003
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Lingk. IV Aek Loba Pekan Alamat : Lingk. IV Aek Loba Pekan Alamat : Lingk. IV Aek Loba Pekan
Umur Saat Meninggal : Tahun. Umur Saat Meninggal : Tahun. Umur Saat Meninggal : Tahun.

Telah Meninggal Dunia Pada ; Telah Meninggal Dunia Pada ; Telah Meninggal Dunia Pada ;
Tanggal : 18 Feb 2008 Tanggal : 20 Apr 2016 Tanggal : 06 Maret 2017
Di : Lingk. IV Aek Loba Pekan Di : Lingk. IV Aek Loba Pekan Di : Lingk. IV Aek Loba Pekan

Yang Melapor ; Yang Melapor ; Yang Melapor ;

Nama : Ahmad Deka Nama : Robert Agustiman Nama : Junaedi
NIK : 1209181608450001 NIK : 1209181408820001 NIK : 1209180501780002

Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya. sebenarnya. sebenarnya.

An. aal An. aal An. aal

Aek Loba Pekan, 02 Maret 2022 Aek Loba Pekan, 02 Maret 2022 Aek Loba Pekan, 02 Maret 2022
LURAH AEK LOBA PEKAN, LURAH AEK LOBA PEKAN, LURAH AEK LOBA PEKAN,

DANIEL EFFENDI SIAGIAN, A.Md DANIEL EFFENDI SIAGIAN, A.Md DANIEL EFFENDI SIAGIAN, A.Md
PENATA MUDA TK.I PENATA MUDA TK.I PENATA MUDA TK.I
NIP. 19790830 200901 1 006 NIP. 19790830 200901 1 006 NIP. 19790830 200901 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
KELURAHAN AEK LOBA PEKAN KELURAHAN AEK LOBA PEKAN KELURAHAN AEK LOBA PEKAN

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

No : 470 / /ALP/2022 No : 470 / /ALP/2022 No : 470 / /ALP/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini ; Yang bertanda tangan dibawah ini ; Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Kepala Kelurahan Aek Loba Pekan, Kec. Aek Kepala Kelurahan Aek Loba Pekan, Kec. Aek Kepala Kelurahan Aek Loba Pekan, Kec. Aek
Kuasan menerangkan bahwa : Kuasan menerangkan bahwa : Kuasan menerangkan bahwa :

Nama : SITI ASMAH NST. Nama : RANTI Nama : DAMIS

NIK : 1209185011430002 NIK : 1209187112370025 NIK : 1209181212170001
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Lingk. IV Aek Loba Pekan Alamat : Lingk. IV Aek Loba Pekan Alamat : Lingk. IV Aek Loba Pekan
Umur Saat Meninggal : Tahun. Umur Saat Meninggal : Tahun. Umur Saat Meninggal : Tahun.

Telah Meninggal Dunia Pada ; Telah Meninggal Dunia Pada ; Telah Meninggal Dunia Pada ;
Tanggal : 03 Maret 2019 Tanggal : 03 Jul 2014 Tanggal : 14 Jul 2015
Di : Lingk. IV Aek Loba Pekan Di : Lingk. IV Aek Loba Pekan Di : Lingk. IV Aek Loba Pekan

Yang Melapor ; Yang Melapor ; Yang Melapor ;

Nama : Maydilla Hera Nama : Misni Nama : Misni
NIK : 1209186805870003 NIK : 1209184505710003 NIK : 1209184505710003

Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya. sebenarnya. sebenarnya.

An. aal An. aal An. aal

Aek Loba Pekan, 02 Maret 2022 Aek Loba Pekan, 02 Maret 2022 Aek Loba Pekan, 02 Maret 2022
LURAH AEK LOBA PEKAN, LURAH AEK LOBA PEKAN, LURAH AEK LOBA PEKAN,

DANIEL EFFENDI SIAGIAN, A.Md DANIEL EFFENDI SIAGIAN, A.Md DANIEL EFFENDI SIAGIAN, A.Md
PENATA MUDA TK.I PENATA MUDA TK.I PENATA MUDA TK.I
NIP. 19790830 200901 1 006 NIP. 19790830 200901 1 006 NIP. 19790830 200901 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
KELURAHAN AEK LOBA PEKAN KELURAHAN AEK LOBA PEKAN KELURAHAN AEK LOBA PEKAN

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

No : 470 / /ALP/2022 No : 470 / /ALP/2022 No : 470 / /ALP/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini ; Yang bertanda tangan dibawah ini ; Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Kepala Kelurahan Aek Loba Pekan, Kec. Aek Kepala Kelurahan Aek Loba Pekan, Kec. Aek Kepala Kelurahan Aek Loba Pekan, Kec. Aek
Kuasan menerangkan bahwa : Kuasan menerangkan bahwa : Kuasan menerangkan bahwa :

Nama : MISLAN Nama : NURMALA IS. Nama : JAMILAH

NIK : 1209181404500001 NIK : 1443144305520001 NIK : 1209185907590001
Jenis Kelamin : Laki - Laki Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Lingk. IV Aek Loba Pekan Alamat : Lingk. IV Aek Loba Pekan Alamat : Lingk. IV Aek Loba Pekan
Umur Saat Meninggal : Tahun. Umur Saat Meninggal : Tahun. Umur Saat Meninggal : Tahun.

Telah Meninggal Dunia Pada ; Telah Meninggal Dunia Pada ; Telah Meninggal Dunia Pada ;
Tanggal : 01 Jan 2016 Tanggal : 29 Mei 2013 Tanggal : 16 Mei 2015
Di : Lingk. IV Aek Loba Pekan Di : Lingk. IV Aek Loba Pekan Di : Lingk. IV Aek Loba Pekan

Yang Melapor ; Yang Melapor ; Yang Melapor ;

Nama : Nur Ramayani Nama : Rima Febriani Nama : Sabrida Yani
NIK : 1209184401980004 NIK : 1471035502890004 NIK : 1209185711820003

Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya. sebenarnya. sebenarnya.

An. aal An. aal An. aal

Aek Loba Pekan, 02 Maret 2022 Aek Loba Pekan, 02 Maret 2022 Aek Loba Pekan, 02 Maret 2022
LURAH AEK LOBA PEKAN, LURAH AEK LOBA PEKAN, LURAH AEK LOBA PEKAN,

DANIEL EFFENDI SIAGIAN, A.Md DANIEL EFFENDI SIAGIAN, A.Md DANIEL EFFENDI SIAGIAN, A.Md
PENATA MUDA TK.I PENATA MUDA TK.I PENATA MUDA TK.I
NIP. 19790830 200901 1 006 NIP. 19790830 200901 1 006 NIP. 19790830 200901 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
KELURAHAN AEK LOBA PEKAN KELURAHAN AEK LOBA PEKAN KELURAHAN AEK LOBA PEKAN

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

No : 470 / /ALP/2022 No : 470 / /ALP/2022 No : 470 / /ALP/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini ; Yang bertanda tangan dibawah ini ; Yang bertanda tangan dibawah ini ;
Kepala Kelurahan Aek Loba Pekan, Kec. Aek Kepala Kelurahan Aek Loba Pekan, Kec. Aek Kepala Kelurahan Aek Loba Pekan, Kec. Aek
Kuasan menerangkan bahwa : Kuasan menerangkan bahwa : Kuasan menerangkan bahwa :

Nama : JAPAR BEDMEN Nama : U N TU N G Nama : AMRIJAL PASARIBU

NIK : 1209180107560031 NIK : 1209180806400001 NIK : 1209180403510002
Jenis Kelamin : Laki - Laki Jenis Kelamin : Laki - Laki Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Lingk. IV Aek Loba Pekan Alamat : Lingk. IV Aek Loba Pekan Alamat : Lingk. IV Aek Loba Pekan
Umur Saat Meninggal : Tahun. Umur Saat Meninggal : Tahun. Umur Saat Meninggal : Tahun.

Telah Meninggal Dunia Pada ; Telah Meninggal Dunia Pada ; Telah Meninggal Dunia Pada ;
Tanggal : 25 Nov 2020 Tanggal : 14 Agus 2021 Tanggal : 27 Des 2021
Di : Lingk. IV Aek Loba Pekan Di : Lingk. IV Aek Loba Pekan Di : Lingk. IV Aek Loba Pekan

Yang Melapor ; Yang Melapor ; Yang Melapor ;

Nama : Sabridayani Nama : Nino Muliani Nama : Wagiyem
NIK : 1209185711820002 NIK :- NIK : 1209184812530001

Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya. sebenarnya. sebenarnya.

An. aal An. aal An. aal

Aek Loba Pekan, 02 Maret 2022 Aek Loba Pekan, 02 Maret 2022 Aek Loba Pekan, 02 Maret 2022
LURAH AEK LOBA PEKAN, LURAH AEK LOBA PEKAN, LURAH AEK LOBA PEKAN,

DANIEL EFFENDI SIAGIAN, A.Md DANIEL EFFENDI SIAGIAN, A.Md DANIEL EFFENDI SIAGIAN, A.Md
PENATA MUDA TK.I PENATA MUDA TK.I PENATA MUDA TK.I
NIP. 19790830 200901 1 006 NIP. 19790830 200901 1 006 NIP. 19790830 200901 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
KELURAHAN AEK LOBA PEKAN

SURAT KEMATIAN
No : 470 / /ALP/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Kepala Kelurahan Aek Loba Pekan, Kec. Aek
Kuasan menerangkan bahwa :

Nama : SUREP
NIK : 1209184101490002
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Lingk. IV Aek Loba Pekan
Umur Saat Meninggal : Tahun.

Telah Meninggal Dunia Pada ;

Tanggal : 05 Jul 2017
Di : Lingk. IV Aek Loba Pekan

Yang Melapor ;
Nama : Soni
NIK : 1209180404640002

Surat Keterangan ini dibuat atas dasar yang

sebenarnya.

An. aal
Aek Loba Pekan, 02 Maret 2022
LURAH AEK LOBA PEKAN,

DANIEL EFFENDI SIAGIAN, A.Md

PENATA MUDA TK.I
NIP. 19790830 200901 1 006