PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN KALIANGET KECAMATAN KALIANGET KECAMATAN KALIANGET

DESA KALIANGET BARAT DESA KALIANGET BARAT DESA KALIANGET BARAT
Jalan Utara Kebun Kelapa No.01 Jalan Utara Kebun Kelapa No.01 Jalan Utara Kebun Kelapa No.01
Kode pos 69471 Kode pos 69471 Kode pos 69471
KALIANGET KALIANGET KALIANGET

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.12/ /435.303.101/2019 Nomor : 472.12/ /435.303.101/2019 Nomor : 472.12/ /435.303.101/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan
bahwa : bahwa : bahwa :
Nama Lengkap : ALI MAKKI Nama Lengkap : ALI MAKKI Nama Lengkap : ALI MAKKI
NIK : 3529072012710001 NIK : 3529072012710001 NIK : 3529072012710001
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : Sumenep, 20-12-1971 Tanggal Lahir : Sumenep, 20-12-1971 Tanggal Lahir : Sumenep, 20-12-1971
Agama : Islam Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Dsn. Lojikantang RT.004/001 Alamat : Dsn. Lojikantang RT.004/001 Alamat : Dsn. Lojikantang RT.004/001

Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :
Hari : Jumat Hari : Jumat Hari : Jumat
Tanggal : 13-02-2015 Tanggal : 13-02-2015 Tanggal : 13-02-2015
Bertempat Di : Di Rumah Bertempat Di : Di Rumah Bertempat Di : Di Rumah
Penyebab kematian : Sakit Penyebab kematian : Sakit Penyebab kematian : Sakit
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor, Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor, Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor,
Nama Lengkap : SUSILOWATI Nama Lengkap : SUSILOWATI Nama Lengkap : SUSILOWATI
NIK : 3529076411790001 NIK : 3529076411790001 NIK : 3529076411790001
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggl Lahir : 24-11-1979 Tanggl Lahir : 24-11-1979 Tanggl Lahir : 24-11-1979
Alamat : Dsn. Lojikantang RT.004/001 Alamat : Dsn. Lojikantang RT.004/001 Alamat : Dsn. Lojikantang RT.004/001

Hub. Pelapor dengan yang Meninggal : ISTRI Hub. Pelapor dengan yang Meninggal : ISTRI Hub. Pelapor dengan yang Meninggal : ISTRI

Kalianget, 15 Mei 2019 Kalianget, 15 Mei 2019 Kalianget, 15 Mei 2019

Kepala Desa Kalianget Barat Kepala Desa Kalianget Barat Kepala Desa Kalianget Barat

Drs. SUHARTO Drs. SUHARTO Drs. SUHARTO