UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KELAHIRAN SURAT KELAHIRAN

No. 474 / / 35.09.08.2005 / 2018 No. 474 / / 35.09.08.2005 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Wringintelu Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Wringintelu
Kecamatan Puger Kabupaten Jember menerangkan bahwa pada : Kecamatan Puger Kabupaten Jember menerangkan bahwa pada :

Hari : Jum’at Hari : Jum’at

Tanggal : 02 – 11 – 1984 Tanggal : 02 – 11 – 1984
Alamat : Dusun Pakem RT 01 RW 09 Desa Wringintelu Alamat : Dusun Pakem RT 01 RW 09 Desa Wringintelu
Kecamatan Puger Kecamatan Puger
Telah lahir seorang anak Ke : Telah lahir seorang anak Ke :

Bernama : RATNA DYAH PALUPI Bernama : RATNA DYAH PALUPI

Jenis kelamin : Perempuan Jenis kelamin : Perempuan
Dari seorang ibu bernama : TITIK BUDI SUDARWATI Dari seorang ibu bernama : TITIK BUDI SUDARWATI
Alamat : Dusun Pakem RT 01 RW 09 Desa Wringintelu Alamat : Dusun Pakem RT 01 RW 09 Desa Wringintelu
Kecamatan Puger Kecamatan Puger
Istri dari : SUGENG ISMANTO Istri dari : SUGENG ISMANTO
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya. Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Wringintelu, 12 September 2018 Wringintelu, 12 September 2018

Pj.Kepala Desa Pj.Kepala Desa

WAHYU SUKMAWATI WAHYU SUKMAWATI

Nip.196840902 199103 2 009 Nip.196840902 199103 2 009