UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KELAHIRAN SURAT KELAHIRAN

No. 474/ 721 /350908.2005/2017 No. 474/ 721 /350908.2005/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Wringintelu Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Wringintelu

Kecamatan Puger Kabupaten Jember menerangkan bahwa pada : Kecamatan Puger Kabupaten Jember menerangkan bahwa pada :

Hari : Kamis Hari : Kamis

Tanggal : Jember, 07-05-1981 Tanggal : Jember, 07-05-1981

Alamat : Rt.003/Rw.020 Dusun Gedangan Alamat : Rt.003/Rw.020 Dusun Gedangan

Desa Puger Kulon Kecamatan Puger Kabupaten Jember Desa Puger Kulon Kecamatan Puger Kabupaten Jember

Telah lahir seorang anak Ke : 4 ( Empat ) Telah lahir seorang anak Ke : 4 ( Empat )

Bernama : MOH. AFIF JAUHARI Bernama : MOH. AFIF JAUHARI

Jenis kelamin : Laki-laki Jenis kelamin : Laki-laki

Dari seorang ibu bernama : SUMARMI Dari seorang ibu bernama : SUMARMI

Alamat : Rt.003/Rw.020 Dusun Gedangan Alamat : Rt.003/Rw.020 Dusun Gedangan

Desa Puger Kulon Kecamatan Puger Kabupaten Jember Desa Puger Kulon Kecamatan Puger Kabupaten Jember

Istri dari : ABD. SALAM Istri dari : ABD. SALAM

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya

. .

Wringintelu, 14 Agustus 2017 Wringintelu, 14 Agustus 2017

PJ. Kepala Desa Wringintelu PJ. Kepala Desa Wringintelu

WAHYU SUKMAWATI WAHYU SUKMAWATI

NIP. 19640902 199103 2 009 NIP. 19640902 199103 2 009