PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN CIBALONG KECAMATAN CIBALONG KECAMATAN CIBALONG

DESA CIBALONG DESA CIBALONG DESA CIBALONG

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO. 21/Ds Cbl/VIII/2018 NO. 21/Ds Cbl/VIII/2018 NO. 21/Ds Cbl/VIII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : MASTUR 1. Nama Lengkap : MASTUR 1. Nama Lengkap : MASTUR

2. Nomor Induk Kependudukan : 3206062212300001 2. Nomor Induk Kependudukan : 3206062212300001 2. Nomor Induk Kependudukan : 3206062212300001
3. Nomor Kartu Keluarga : 3206060108056363 3. Nomor Kartu Keluarga : 3206060108056363 3. Nomor Kartu Keluarga : 3206060108056363
4. Tempat/Taanggal Lahir : TASIKMALAYA, 22-12-1930 4. Tempat/Taanggal Lahir : TASIKMALAYA, 22-12-1930 4. Tempat/Taanggal Lahir : TASIKMALAYA, 22-12-1930
5. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI 5. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI 5. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
6. Kewarganegaraan : INDONESIA 6. Kewarganegaraan : INDONESIA 6. Kewarganegaraan : INDONESIA
7. Agama : ISLAM 7. Agama : ISLAM 7. Agama : ISLAM
8. Status Perkawinan : KAWIN 8. Status Perkawinan : KAWIN 8. Status Perkawinan : KAWIN
9. Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS 9. Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS 9. Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
10. Alamat : KP.CIBALONG RT 002 RW 001 10. Alamat : KP.CIBALONG RT 002 RW 001 10. Alamat : KP.CIBALONG RT 002 RW 001
DESA CIBALONG KEC CIBALONG DESA CIBALONG KEC CIBALONG DESA CIBALONG KEC CIBALONG
KAB.TASIKMALAYA KAB.TASIKMALAYA KAB.TASIKMALAYA
Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :
11. Hari/Tanggal : MINGGU / 05 AGUSTUS 2018 11. Hari/Tanggal : MINGGU / 05 AGUSTUS 2018 11. Hari/Tanggal : MINGGU / 05 AGUSTUS 2018
12. Tempat Kematian : KP.CIBALONG 12. Tempat Kematian : KP.CIBALONG KP.CILILITAN
12. TempatRT
Kematian
003 RW 002 : KP.CIBALONG
Kecamatan : CIBALONG Kecamatan : CIBALONG Kecamatan : CIBALONG
Kabupaten/Kotamadya : TASIKMALAYA Kabupaten/Kotamadya : TASIKMALAYA Kabupaten/Kotamadya : TASIKMALAYA
Provinsi : JAWA BARAT Provinsi : JAWA BARAT Provinsi : JAWA BARAT
13. Sebab Kematian : SAKIT 13. Sebab Kematian : SAKIT 13. Sebab Kematian : SAKIT
14. Yang Menentukan : - 14. Yang Menentukan : 14. Yang Menentukan :
15. Keterangan Visum : - 15. Keterangan Visum : 15. Keterangan Visum : -

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat agar dapat Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat agar dapat Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat agar dapat
Sebagaimana mestinya. Sebagaimana mestinya. Sebagaimana mestinya.

Cibalong, 07 Agustus 2018 Cibalong, 07 Agustus 2018 Cibalong, 07 Agustus 2018

Kepala Desa Cibalong Kepala Desa Cibalong Kepala Desa Cibalong

Keterangan : Keterangan : Keterangan :

Dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) RAHMAT SUTEDI Dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) RAHMAT SUTEDI Dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) RAHMAT SUTEDI
Lembar 1: Untuk yang bersangkutan Lembar 1: Untuk yang bersangkutan Lembar 1: Untuk yang bersangkutan
Lembar 2 : Untuk Desa Lembar 2 : Untuk Desa Lembar 2 : Untuk Desa
Lembar 3 : Untuk Kecamatan Lembar 3 : Untuk Kecamatan Lembar 3 : Untuk Kecamatan