\-

KEPOLISIAN DAERAH .I.AMPUNG

RESOR LAMPUNG SELATAN
SEKTOR KATIBUNG cc67519

POLICE RECORD
Nomor : SKCIfYANMAS/1 9SM/2021 /SAT TNTELKAM
Diteranokan bersama ini bahwa :
If,,s,s to certity that:
Nama DESI SUCI FITRIANI
Name
Jenis Kelamin Perempuan
Sex
Kebanqsaan lndonesia
Nationality
Aqama lslam
Religion
Tempat dan tgl lahir Tanjungan, 16 Desember 2001
Place and date of birth
Tempat tinooal sekarano Tanjungan Rt.002 Rw.001 Desa Tanjungan
Current add,es
Kec. Katibung Kab. Lampung Selatan
Pekeriaan Belum BeKerje
Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk 1801085612010004 ';ln

itizenscard number
Nomor Paspor/KITAS/KlTAp* Tidak ada
Pass port/Kl T AS/KI TA P n u m ber
Rumus sidik iari
.'..n!l...:!l:l!!!!::!l:!l:,-!i:.::@

Fingerprints Farmula

As of screening through fhe rssue nereoi ny virtue of :

Catatan Keoolisian vano ada
Existing Police record

bahYva nama tersebut diatas tidak memilikicatatin atau keterlibatan dalam

aoaDun
k oi"t"n kri*in"l
the bearer hereof proves not to be involved in any criminat cases
selama ia berada di lndonesia dari : 1G Desember 2001

duing his/her stay in lndonesia from

samoai denqan :24 Juni 2Q21
ta

Kete.rAnoan. jni diberikan berhubunoan denoan oermohonan

i$icant
This certificafe rs rssued at the requesf fo lhe
Untuk keperluan/menuju* : Melamar Pekerjaan
For the purpose
Berlaku dari tanqoal :24 Juni 2A21
Valid from
Sampai dengan : 24 Desember 2021
To
Dikeluarkan di : Katibung
/ssued in
Pada tanqqal :24 Juni 2021
On
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR KATIBUNG

TIDA( UNTUK
KETUAR NEGEzu

*) eoret yang tidak periu