POLRI DAERAH JAWA TENGAH

RESOR KOTA CILACAP

SEKTOR WANAREJA
Nornor : 11 - 13 81511
Jalan Jendral Gato! Subroto 37 Wanareja 53265

...',
dit 1£1\;
�
:-"f

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor: SKCK I YANMAS I 1249 / VI / YAN.. 2.3 I 2024 I lntelkam

Diterangkan bersama lni bahwa :

This Is to certify that the person:
Nama : ALIEPHIA NUR AZIEZA
Name
Jenis Kelamin : Perempuan
Sex
Kebangsaan : Indonesia
Nationality
� : Islam
Religion
Tempat dan tgl lahir : Cilacap, 15 November 2004
Place and date birth
Tempat tinggal sekarang : Desa Wanareja,. RL 002 Rw. 014 Kee. Wanareja Kab. Cilacap
Present address
Pekerjaan
Occupation at present
NomorKartuTandaPenduduk : 3301155511�0003
l
,t,,-'
Resident Identity Card Number II,.,,
Nomor: Paspor/KITAS/KITAP• : - '"""'
Passport/KITAS/KITAPnumber tr4r � � ,_ 1
--

Rumus sidlk lad --,

; -J; )
Fingerprints Formula rJ
� , 1
Set elah diadakan penelitian hingga saat dikeluarican surat ketera ngan ini yang didasarkan kepada
Catatan Kepolisian yang ada :
/ ..,( � -1
After having investigation until the issuance ofbased on Existinb Police record

Mak a dinyatakan sabag ai berikut :� \

Here with we declare that person mentioned above
bahwa nama tersebut diatas tldaki(lemlllki catatan atau keter11batan dalam
keglatan kr1mlnal apapun "_t:wo "
the bearer here of proves not to be Involved In any criminal cues
selama ia berada di Indonesia darj : 15 November 2004-
during his/her stay in Indonesia from
sampai denqan 05 Juni 2023
until
Keteranaan i ni di berjk an berh ubuna an den aan permohonan
This certificate Is made at the request to the applicant
Unluk keperluanlmenuju•
: PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN
For the purpose or to
Berlaku dari tanggal
Valid from : 05 DESEMBER 2023
Samoa! denaan : 05 JUNI 2023
Until

: Cilacap
: 05 Juni 2023
SEKTOR WANAREJA

.H
RP. 68050520