Format Byname XX Bulan 2022

No No.
Tiket NIK
1 ETIKET
2 ETIKET
3 ETIKET
4 ETIKET
5 ETIKET
6 ETIKET
7 ETIKET
8 ETIKET
9 ETIKET
10 ETIKET
11 ETIKET
12 ETIKET
13 ETIKET
14 MANUAL
15 ETIKET
16 ETIKET
17 ETIKET
18 ETIKET
19 ETIKET
20 ETIKET
21 ETIKET
22 ETIKET
23 ETIKET
24 ETIKET
25 ETIKET
26 ETIKET
27 ETIKET
28 ETIKET
29 ETIKET
30 ETIKET
31 ETIKET
32 ETIKET
33 ETIKET
34 ETIKET
35 ETIKET
6-11 ANAK
12-17 REMAJA
18-49 UMUM
50-59 PRALANSIA
60++ LANSIA
Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Pekerjaan*
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
#VALUE! #VALUE! #VALUE!


FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN V
Alamat
ALAMAT+RT DAN RW KELURAHAN

ATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
No. Hp
KECAMATAN
Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang
sesuai)
BPJS Non Tanggal
BPJS PBI Non Anggot Screening
PBI a
Dosis 1 Dosi
Nama/Jenis/ Tanggal Tanggal
Merek Vaksin*** Pemberian No. Batch No. Serial Pemberian
Vaksinasi Vaksinasi
Dosis 2 Dosis 3
Tanggal
No. Batch No. Serial Pemberian No. Batch No. Serial
Vaksinasi
Keterangan
NAMA FASKES tempat
(Ditunda/Tidak
penyuntikan (wajib isi)
Diberikan/Lanjut)
LANJUT CIBADUYUT WETAN

CIBADUYUT WETAN
CIBADUYUT WETAN
CIBADUYUT WETAN
CIBADUYUT WETAN
TANGGAL : SABTU, 20 AGUSTUS 2022
REKAP JUMLAH
NO NAMA PUSKESMAS POS DOSIS 3 SDMK PERLUASAN

DOSIS 1 LANSIA
DOSIS 2 LANSIA
1 UPTD PUSKESMAS CIBADUYUT PUSKESMAS CIBADUYUT WETAN
0 0 0
BARU DOSIS 1 ANAK

DOSIS 3 DOSIS 3
DOSIS 2 PELAYAN
DOSISPUBLIK
1 PRA-LANSIA
DOSIS 2 PRA-LANSIA DOSIS 1 MASY.
DOSISRENTAN
2 MASY.
DOSISRENTAN
1 MASY. UMUM 18-4
LANSIA PRALANSIA
0 0 0 0 0 0
BARU DOSIS 1 ANAK

DOSIS 3
DOSIS 1 ANAK
DOSIS 2 MASY. UMUM
MASY.UMUM
18-49 DOSIS 1 MASY. UMUM
DOSIS 212-17
MASY. DOSIS
UMUM1 12-17
IBU HAMIL
DOSIS 2 IBU HAMIL
6-11
18-49
0 0 0 0 0 0
SISA VAKSIN
TUNDA,BATAL,TDK HADIR
KIPI MULTI DOSE TGL
0 3
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal
No No. Tiket
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
517
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
yanan Kesehatan
gsung dengan masyarakat
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
UPT PUSKESMAS CIBADUYUT WETAN
KOTA BANDUNG
JAWA BARAT
SABTU, 20 AGUSTUS 2022
Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0
0 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
Umur
(12 sd ≥ 17 tahun)
aan BPJS
0
0
0
0
0
FORMAT PENCATATAN PE
TINGKAT PUSKESMAS
Alamat
ALAMAT+RT DAN RW
Pekerja
A
B
C
D
E
Total
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI
Alamat
KELURAHAN KECAMATAN
Pekerjaan
Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)
No. Hp
BPJS PBI BPJS Non PBI

0
0
0
0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)
Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Non Anggota
TANGGAL DI ISI DENGAN FORMAT HARI/BULAN
Dosis I
Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
NGAN FORMAT HARI/BULAN/TAHUN
Dosis 2
Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
NAMA FASKES tempat penyuntikan (wajib isi)
PUSKESMAS CIBADUYUT WETAN

Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal
No No. Tiket
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
517
Keterangan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
yanan Kesehatan
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
UPTD PUSKESMAS CIBADUYUT WETAN
KOTA BANDUNG
JAWA BARAT
Jenis
Kelamin
***Merek Vaksin
A = Sinovac
lompok Umur: Kepesertaan BPJS

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0
0 Total
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
Umur
(12 sd ≥ 17 tahun)
mas/Faskes)
aan BPJS
0
0
0
0
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAK
Alamat

Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
AS/FASYANKES/POS VAKSINASI
Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada
No. Hp
BPJS PBI
KECAMATAN
aan
0
0
0
0
0
0
taan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)
Tanggal Screening
BPJS Non PBI Non Anggota

TANGGAL DI ISI D
Dosis I
Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Tanggal Pemberian
No. Batch
Vaksinasi
TANGGAL DI ISI DENGAN FORMAT HARI/BULAN/TAHUN
Dosis 2
Tanggal Pemberian
No. Serial No. Batch
Vaksinasi
2
Keterangan
No. Serial
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal
No No. Tiket
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Keterangan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
yanan Kesehatan
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
UPT PUSKESMAS SARIJADI
KOTA BANDUNG
JAWA BARAT
REKAP JUMLAH
Jenis
Kelamin
***Merek Vaksin
A = Sinovac

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0
0 Total
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
UMLAH
Umur
(12 sd ≥ 17 tahun)
0
0
0
0
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
Alamat

Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
N PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
SMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI
No. Hp
BPJS PBI
KECAMATAN
aan
0
0
0
0
0
0
Tanggal Screening
TANGGAL DI ISI DE
Dosis I
Tanggal Pemberian
No. Batch
Vaksinasi
Dosis 2
Tanggal Pemberian
Vaksinasi
2
Keterangan
No. Serial
NAMA FASKES tempat penyuntikan (wajib
isi)
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal
No No. Tiket
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Keterangan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
KOTA BANDUNG
JAWA BARAT
NIK Nama Penerima Vaksin

***Merek Vaksin
A = Sinovac
yanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
Kelompok Umur:
18-30 0
31-45 0
46-59 0
≥ 60 tahun 0
Total 0
Pekerjaan:
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
REKAP JUMLAH
Jenis Umur
Pekerjaan* Tanggal Lahir
Kelamin (12 sd ≥ 17 tahun)
erima Puskesmas/Faskes)
Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total
TINGKAT PUSKESMAS
Kelompok Umur Alamat
ALAMAT+RT DAN RW
Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
Alamat No. Hp
KELURAHAN KECAMATAN
Pekerjaan
0
0
0
0
0
0
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

TANGGAL DI ISI DENGAN FORMAT HARI/BULAN/
Dosis I
Tanggal Pemberian
Vaksinasi
ENGAN FORMAT HARI/BULAN/TAHUN
Dosis 2
Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Keterangan
isi)
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal
No No. Tiket
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
Keterangan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
yanan Kesehatan
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
KOTA BANDUNG
JAWA BARAT
REKAP JUMLAH
Jenis
Kelamin
***Merek Vaksin
A = Sinovac

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0
0 Total
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
UMLAH
Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)
0
0
0
0
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI C
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSIN
Alamat

Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
S/FASYANKES/POS VAKSINASI
No. Hp
BPJS PBI
KECAMATAN
0
0
0
0
0
0
Tanggal Screening
TANGGAL DI ISI DE
Dosis I
Tanggal Pemberian
No. Batch
Vaksinasi
Dosis 2
Tanggal Pemberian
Vaksinasi
2
Keterangan
No. Serial
isi)
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal
No No. Tiket
2
3
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
Keterangan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
yanan Kesehatan
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
KOTA BANDUNG
JAWA BARAT
REKAP JUMLAH
Jenis
Kelamin
***Merek Vaksin
A = Sinovac

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0
0 Total
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
UMLAH
Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)
0
0
0
0
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN V
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/
Alamat

Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
ATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
USKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI
No. Hp
KECAMATAN
Pekerjaan
0
0
0
0
0
0

Dosis I
Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Dosis 2
Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Keterangan

Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal
No No. Tiket
77
78
79
80
NIK
KOTA BANDUNG
JAWA BARAT
Jenis
Kelamin
Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)
Alam
ALAMAT+RT DAN RW
MAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
KELURAHAN KECAMATAN
No. Hp

Non Anggota
Dosis I
Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Dosis 2
Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Dosis 3
Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Keterangan
PKM CIBADUYUT WETAN
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal
No No. Tiket
5
6
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Keterangan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
yanan Kesehatan
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
UPT PUSKESMAS CIBADUYUT WETAN
KOTA BANDUNG
JAWA BARAT
REKAP JUMLAH
Jenis
Kelamin
***Merek Vaksin
A = Sinovac

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0
0 Total
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
UMLAH
Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)
0
0
0
0
0
Alamat

Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
No. Hp
BPJS PBI
KECAMATAN
aan
0
0
0
0
0
0
Tanggal Screening
TANGGAL DI ISI DE
Dosis I
Tanggal Pemberian
No. Batch
Vaksinasi
Dosis 2
Tanggal Pemberian
Vaksinasi
2
Keterangan
No. Serial
isi)
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal
No No. Tiket
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
Keterangan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
KOTA BANDUNG
JAWA BARAT

***Merek Vaksin
A = Sinovac
Kelompok Umur:
18-30 0
31-45 0
46-59 0
≥ 60 tahun 0
Total 0
Pekerjaan:
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
REKAP JUMLAH
Jenis Umur
Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total
TINGKAT PUSKESMAS
ALAMAT+RT DAN RW
Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
Alamat No. Hp
KELURAHAN KECAMATAN
Pekerjaan
0
0
0
0
0
0

Dosis I
Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Dosis 2
Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Keterangan
isi)
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal
No No. Tiket
1 ETIKET
NIK
3204096310670008
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
KOTA BANDUNG
JAWA BARAT
Jenis
Kelamin
NOVIE WIDYANI P PRALANSIA

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0
0 Total
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)
10/23/1967 55 50-59
0
0
0
0
0
Alamat

KOPO PERMAI II 20B SUKAMENAK
A
B
C
D
E
Total
No. Hp
BPJS PBI
KECAMATAN
MARGAHAYU 08112231067
0
0
0
0
0
0
Tanggal Screening
20/8/2022
TANGGAL DI ISI DE
Dosis I
Tanggal Pemberian
No. Batch
Vaksinasi
PFIZER
Dosis 2
Tanggal Pemberian
Vaksinasi
2 Dosis 3
Tanggal Pemberian
Vaksinasi
20/8/2022 FT5335
Keterangan
No. Serial
isi)
CIBADUYUT WETAN
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal
No No. Tiket
Keterangan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
KOTA BANDUNG
JAWA BARAT

***Merek Vaksin
A = Sinovac
Kelompok Umur:
18-30 0
31-45 0
46-59 0
≥ 60 tahun 0
Total 0
Pekerjaan:
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
REKAP JUMLAH
Jenis Umur
Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total
TINGKAT PUSKESMAS
ALAMAT+RT DAN RW
Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
Alamat No. Hp
KELURAHAN KECAMATAN
Pekerjaan
0
0
0
0
0
0

Dosis I
Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Dosis 2
Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Keterangan
isi)
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal
No No. Tiket
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
Keterangan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
KOTA BANDUNG
JAWA BARAT

***Merek Vaksin
A = Sinovac
Kelompok Umur:
18-30 0
31-45 0
46-59 0
≥ 60 tahun 0
Total 0
Pekerjaan:
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
UT WETAN
REKAP JUMLAH
Jenis Umur
Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total
FORMAT PENCAT
TINGKAT PU
ALAMAT+RT DAN RW
P
A
B
C
D
E
Total
Alamat
KELURAHAN KECAMATAN
Pekerjaan
No. Hp
0
0
0
0
0
0

Non Anggota
Dosis I
Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Dosis 2
Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Keterangan
isi)
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal
No No. Tiket
NIK
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
KOTA BANDUNG
JAWA BARAT
Jenis
Kelamin
#REF! Non Anggota
0
#REF! Total
#REF! Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
#REF!
Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
FORMAT
TING
Alamat
ALAMAT+RT DAN RW
C
D
E
Total
Alamat
KELURAHAN
ELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
S/FASYANKES/POS VAKSINASI
KECAMATAN
No. Hp
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

Non Anggota
Dosis I
Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Dosis 2
Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Dosis 3
Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Keterangan
isi)
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal
No No. Tiket
Keterangan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
DOSIS 2 YANPUB TERAKHIR SAMPAI TANGGAL
NIK
yanan Kesehatan
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
PUB TERAKHIR SAMPAI TANGGAL 5 AGUSTUS 2021
KOTA BANDUNG
JAWA BARAT
KAMIS, 21 JULI 2022 REKAP JUMLAH
Jenis
Kelamin
***Merek Vaksin
A = Sinovac

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0
0 Total
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
2021
UMLAH
Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)
0
0
0
0
0
Alamat

Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
No. Hp
BPJS PBI
KECAMATAN
aan
0
0
0
0
0
0
Tanggal Screening
TANGGAL DI ISI DE
Dosis I
Tanggal Pemberian
No. Batch
Vaksinasi
Dosis 2
Tanggal Pemberian
Vaksinasi
2
Keterangan
No. Serial
isi)
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal
No No. Tiket
5
Keterangan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
yanan Kesehatan
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
KOTA BANDUNG
JAWA BARAT
KAMIS, 21 JULI 2022
REKAP JUMLAH
Jenis
Kelamin
***Merek Vaksin
A = Sinovac

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0
0 Total
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
UMLAH
Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)
0
0
0
0
0
Alamat

Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
No. Hp
BPJS PBI
KECAMATAN
aan
0
0
0
0
0
0
Tanggal Screening
TANGGAL DI ISI DE
Dosis I
Tanggal Pemberian
No. Batch
Vaksinasi
Dosis 2
Tanggal Pemberian
Vaksinasi
2
Keterangan
No. Serial
isi)
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal
No No. Tiket
Keterangan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
yanan Kesehatan
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
KOTA BANDUNG
JAWA BARAT
KAMIS, 21 JULI 2022 REKAP JUMLAH
Jenis
Kelamin
***Merek Vaksin
A = Sinovac

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0
0 Total
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
UMLAH
Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)
0
0
0
0
0
Alamat

Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
No. Hp
BPJS PBI
KECAMATAN
aan
0
0
0
0
0
0
Tanggal Screening
TANGGAL DI ISI DE
Dosis I
Tanggal Pemberian
No. Batch
Vaksinasi
Dosis 2
Tanggal Pemberian
Vaksinasi
2
Keterangan
No. Serial
isi)
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal
No No. Tiket
5
Keterangan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
yanan Kesehatan
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
KOTA BANDUNG
JAWA BARAT
REKAP JUMLAH
KAMIS, 21 JULI 2022
Jenis
Kelamin
***Merek Vaksin
A = Sinovac

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0
0 Total
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
UMLAH
Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)
0
0
0
0
0
Alamat

Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
No. Hp
BPJS PBI
KECAMATAN
aan
0
0
0
0
0
0
Tanggal Screening
Dosis I
Tanggal Pemberian
No. Batch
Vaksinasi
Dosis 2
Tanggal Pemberian
Vaksinasi
RMAT HARI/BULAN/TAHUN
2 Dosis 3
Tanggal Pemberian
Vaksinasi
3
Keterangan
No. Serial
isi)
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal
No No. Tiket
Keterangan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
yanan Kesehatan
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
KOTA BANDUNG
JAWA BARAT
KAMIS, 21 JULI 2022
REKAP JUMLAH
Jenis
Kelamin
***Merek Vaksin
A = Sinovac

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0
0 Total
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
UMLAH
Umur
(12 sd ≥ 17 tahun)
0
0
0
0
0
Alamat

Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
No. Hp
BPJS PBI
KECAMATAN
aan
0
0
0
0
0
0
Tanggal Screening
TANGGAL DI ISI DE
Dosis I
Tanggal Pemberian
No. Batch
Vaksinasi
Dosis 2
Tanggal Pemberian
Vaksinasi
2
Keterangan
No. Serial
isi)
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal
No No. Tiket
2
Keterangan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
KOTA BANDUNG
JAWA BARAT
KAMIS, 21 JULI 2022

***Merek Vaksin
A = Sinovac
Kelompok Umur:
18-30 0
31-45 0
46-59 0
≥ 60 tahun 0
Total 0
Pekerjaan:
A 0
B 0
C 0
D 0
E 0
Total 0
REKAP JUMLAH
Jenis Umur
Kepesertaan BPJS
BPJS PBI 0
BPJS Non PBI 0
Non Anggota 0
Total 0
Pemberian Dosis
Dosis 1 0
Dosis 2 0
Total
TINGKAT PUSKESMAS
ALAMAT+RT DAN RW
Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
Alamat No. Hp
KELURAHAN KECAMATAN
Pekerjaan
0
0
0
0
0
0

Dosis I
Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Dosis 2
Tanggal Pemberian
Vaksinasi
Keterangan
isi)
KIPI
REKAP JUMLAH
NO
KONDISI SEBELUM
NAMA SASARAN
IMUNISASI
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
MLAH
IDENTITAS
TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN Format [Tahun-Bulan- NAMA AYAH
Hari contoh 2019-04-26]
NAMA IBU ALAMAT JENIS VAKSIN 1
TANGGAL
JUMLAH DOSIS KADALUARSA [Tahun-
NO BATCH
PEMBERIAN Bulan-Hari contoh 2019-
04-26]
VAKSIN 1
CARA PEMBERIAN
PABRIK/MERK VVM
IMUNISASI
JAM PEMBERIAN
LOKASI PEMBERIAN
IMUNISASI JENIS VAKSIN 2
IMUNISASI
Format [JAM:MENIT]
TANGGAL
JUMLAH DOSIS KADALUARSA [Tahun-
NO BATCH
PEMBERIAN Bulan-Hari contoh 2019-
04-26]
VAKSIN 2
CARA PEMBERIAN
PABRIK/MERK VVM
IMUNISASI
KUALIFIKASI PEMBERI
JAM PEMBERIAN IMUNISASI
LOKASI PEMBERIAN
IMUNISASI
IMUNISASI
Format [JAM:MENIT]
TANGGAL PEMBERIAN
TEMPAT PELAYANAN IMUNISASI [Tahun-
IMUNISASI Bulan-Hari contoh 2019-
04-26] DEMAM
DATA MANIFESTASI
BENGKAK DILOKASI MERAH DILOKASI

MUNTAH
SUNTIKAN SUNTIKAN
FASKES (WAJIB ISI)
LAN-LAIN
Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal
No No. Tiket
Keterangan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
yanan Kesehatan
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
KOTA BANDUNG
JAWA BARAT
KAMIS, 21 JULI 2022
REKAP JUMLAH
Jenis
Kelamin
***Merek Vaksin
A = Sinovac

0 BPJS PBI
0 BPJS Non PBI
0 Non Anggota
0
0 Total
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
UMLAH
Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)
123 ≥60
0
0
0
0
0
Alamat

Pekerjaan
A
B
C
D
E
Total
No. Hp
BPJS PBI
KECAMATAN
aan
0
0
0
0
0
0
Tanggal Screening
TANGGAL DI ISI DE
Dosis I
Tanggal Pemberian
No. Batch
Vaksinasi
Dosis 2
Tanggal Pemberian
Vaksinasi
2
Keterangan
No. Serial
isi)

Format Byname XX Bulan 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Byname XX Bulan 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No No.

Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Pekerjaan*

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE!

ALAMAT+RT DAN RW KELURAHAN

LANJUT CIBADUYUT WETAN

LANJUT CIBADUYUT WETAN

LANJUT CIBADUYUT WETAN

LANJUT CIBADUYUT WETAN

LANJUT CIBADUYUT WETAN

LANJUT CIBADUYUT WETAN

LANJUT CIBADUYUT WETAN

LANJUT CIBADUYUT WETAN

LANJUT CIBADUYUT WETAN

LANJUT CIBADUYUT WETAN

LANJUT CIBADUYUT WETAN

LANJUT CIBADUYUT WETAN

LANJUT CIBADUYUT WETAN

LANJUT CIBADUYUT WETAN

LANJUT CIBADUYUT WETAN

LANJUT CIBADUYUT WETAN

LANJUT CIBADUYUT WETAN

LANJUT CIBADUYUT WETAN

LANJUT CIBADUYUT WETAN

LANJUT CIBADUYUT WETAN

LANJUT CIBADUYUT WETAN

LANJUT CIBADUYUT WETAN

LANJUT CIBADUYUT WETAN

LANJUT CIBADUYUT WETAN

LANJUT CIBADUYUT WETAN