PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

DINAS KEPENDUDUKAN, PENCATATAN SIPIL

Jl.Trans Sulawesi No.50 Km. 28 L asusua
FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)

NAMA KEPALA KELUARGA PROVINSI 7 4

ALAMAT DESA LAPASI-PASI KABUPATEN/KOTA 0 8
KODE POS 93556 KECAMATAN 0 8
TELPON KELURAHAN/DESA 2 0 0

No Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya

1 2 3 4
1 SAFARUDDI N 7408080406860001
2 ######
###
###
###
###
###
###
######
3 ###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
4 DUSUN IV NIPPON
5
6
7
8
9
10 SULAEMAN
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Tanggal/Bulan/Tahun AktaNomor
Lahir Akta Kelahiran Golongan Status Akta Perkwn Nomor Akta Perkawinan
No Jenis Kelamin Tempat Lahir Umur Agama
Lahir Surat Lahir
Surat Kenal Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah*) Buku Nikah *)
7 8 9 10 11 12 ### 14 15 ### 17 18
1 L 1 1 K
2 P 1 K
3
4
5 ###
6
7
8
9 ###
10
Terakhir
Status Hub. Kelainan Penyandang Pendidikan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu
No Pekerjaan
Dlm Keluarga Fisik & Mental Cacat
23 24 9 26 27 28 ### ###
1 SLTA ### ######
### ### ###
2 SD
3 O
4
5
6
7
8
9 A/n
10 MUH.ARIF SULAEMAN

Nama Ketua RT : Petugas Mengetah

BANGSAWANG,
SULAEMAN ( Kabupaten/Kota atau Kecamatan atau Desa/Kelurahan) CAMAT LAM
Nama Ketua Dsn :
PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya. Apabila keterangan tersebut
tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi
ketentuan peraturan peruandang-undangan yang berlaku Nama Lengkap :
Catatan: "(Hanya diisi oleh salah satu pasangan Keluarga tersebut (Suami.Isteri) N I P : ----------------------

NAMA KEPALA KELUARGA KUNUNG PROVINSI 7 4

ALAMAT Jln. Trans Sulawesi KABUPATEN/KOTA 0 8
KODE POS 93556 KECAMATAN 0 8
TELPON KELURAHAN/DESA 2 0 0

No Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen

Alamat Sebelumnya Nomor Paspor
1 2 3 ### ###
1 KUNUNG 7408084112720002
2 KAMAL SENTONG 7408080101800002
3 -
4 -
5 -
6 -
7
8
 9
10

Tanggal/Bulan/Tahun Akta
Nomor Lahir
Akta Kelahiran/ Golongan Status Akta Perkwn Nomor Akta Perkawi
Tan
No Jenis Kelamin Tempat Lahir Umur Agama
Lahir Surat
Surat
Lahir
Kenal Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah*) Buku Nikah *)
7 8 9 10 11 12 ### 14 15 ### 17 18
1 2 Lambai 12/1/1972 1 1 3
2 1 Wasindongi 1/1/1980 2 1 2
3
4
5
6
7
8
9
10

Status Hub. Kelainan PenyandangPendidikan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah
No Pekerjaan
Dlm Keluarga Fisik & Mental Cacat Terakhir
23 24 25 26 27 28 ### ### ###
1 01 1 02 SUPA
2 09 8 18 BELLIA
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Ketua RT : Petugas Mengetah

( Kabupaten/Kota atau Kecamatan atau Desa/Kelurahan) CAMAT LA
Nama Ketua Dsn : SUKRI
PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya. Apabila keterangan tersebut
tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi
ketentuan peraturan peruandang-undangan yang berlaku Nama Lengkap : ...............................
Catatan: "(Hanya diisi oleh salah satu pasangan Keluarga tersebut (Suami.Isteri) N I P : NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KEPENDUDUKAN, PEN CATATAN SIPIL
Jl. Kompleks Perkantoran Desa Ponggiha Kode Pos 93912
FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)
NOMOR KK

NAMA KEPALA KELUARGA MUH. JUFRI PROVINSI 7 4

ALAMAT Jln. Trans Sulawesi KABUPATEN/KOTA 0 8
KODE POS 93556 KECAMATAN 0 8
TELPON KELURAHAN/DESA 2 0 0

No Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen

Alamat Sebelumnya Nomor Paspor
1 2 3 ### ###
1 MUH. JUFRI 7408080107710001
2 A. NUR HAYATI 7408084107730001
3 BESSE SAUDA 7408085007960001
4 ADWA FAIZ 7408082901140001
5 -
6 -
7
8
9
10

Tanggal/Bulan/Tahun Akta
Nomor Lahir
Akta Kelahiran/ Golongan Status Akta Perkwn Nomor Akta Perkawi
Ta
No Jenis Kelamin Tempat Lahir Umur Agama
Lahir Surat
Surat
Lahir
Kenal Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah*) Buku Nikah *)
7 8 9 10 11 12 ### 14 15 ### 17 18
1 1 RADDAE 7/1/1971 2 1 ###
2 2 POHU 7/1/1973 2 1 ###
3 2 LAPASI PASI 3/19/1996 2 1 ###
4 1 KOLAKA UTAR 1/29/2014 2 1 ###
5
6
7
8
9
10

Status Hub. Kelainan PenyandangPendidikan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah
No Pekerjaan
Dlm Keluarga Fisik & Mental Cacat Terakhir
23 24 25 26 27 28 ### ### ###
1 01 3 02 MANGGI
2 03 4 09 HASNA SALEGO
3 04 5 03 A. NUR HAYATI
4 04 1 01 A. NUR HAYATI
5
6
7
8
9
10

Nama Ketua RT : Petugas Mengeta

( Kabupaten/Kota atau Kecamatan atau Desa/Kelurahan) CAMAT LA
Nama Ketua Dsn : SUKRI
PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya. Apabila keterangan tersebut
tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi
ketentuan peraturan peruandang-undangan yang berlaku Nama Lengkap : .............................
Catatan: "(Hanya diisi oleh salah satu pasangan Keluarga tersebut (Suami.Isteri) N I P : NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KEPENDUDUKAN, PEN CATATAN SIPIL
Jl. Kompleks Perkantoran Desa Ponggiha Kode Pos 93912
FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)
NOMOR KK : 7408081502080081

NAMA KEPALA KELUARGA ALHAM PROVINSI 7 4

ALAMAT DUSUN II KABUPATEN/KOTA 0 8
KODE POS 93556 KECAMATAN 0 8
TELPON KELURAHAN/DESA 2 0 0

No Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen

Alamat Sebelumnya Nomor Paspor
1 2 3 ### ###
1 ALHAM 7408081101910001
2 ASRIANA UMSIAH 7408081303930001
3 AQIFA ALHAM -
4
5
6
7
8
9
10

Tanggal/Bulan/Tahun Akta
Nomor Lahir
Akta Kelahiran/ Golongan Status Akta Perkwn Nomor Akta Perkawi
Ta
No Jenis Kelamin Tempat Lahir Umur Agama
Lahir Surat
Surat
Lahir
Kenal Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah*) Buku Nikah *)
7 8 9 10 11 12 ### 14 15 ### 17 18
1 1 LAMBAI 5/20/1991 2 1 ###
2 2 TOSAMPA 3/13/1993 2 1 ###
3 1 WOISE 1 1 ###
4
5
6
7
8
9
10

Status Hub. Kelainan PenyandangPendidikan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah
No Pekerjaan
Dlm Keluarga Fisik & Mental Cacat Terakhir
23 24 25 26 27 28 ### ### ###
1 01 3 09 JAWERE
2 03 2 02
3 06 1 01 ASRIANA UMSIAH
4
5
6
7
8
9
10

Nama Ketua RT : Petugas Mengeta

( Kabupaten/Kota atau Kecamatan atau Desa/Kelurahan) CAMAT LA
Nama Ketua Dsn : HASAN
PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya. Apabila keterangan tersebut
tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi
ketentuan peraturan peruandang-undangan yang berlaku Nama Lengkap : .............................
Catatan: "(Hanya diisi oleh salah satu pasangan Keluarga tersebut (Suami.Isteri) N I P : NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KEPENDUDUKAN, PEN CATATAN SIPIL
Jl. Kompleks Perkantoran Desa Ponggiha Kode Pos 93912
FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)
NOMOR KK :
NAMA KEPALA KELUARGA ASMAL PROVINSI 7 4
ALAMAT Jln. Desa / Nippon KABUPATEN/KOTA 0 8
KODE POS 93556 KECAMATAN 0 8
TELPON KELURAHAN/DESA 2 0 0

No Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen

Alamat Sebelumnya Nomor Paspor
1 2 3 ### ###
1 ASMAL 7317142910850001
2 NURMI 7317146110880001
3 ADRIAN ASMAL 7317140303110002
4 ARHAM -
5 GITA NAPAISA 7317146702070002
6
7
8
9
10

Tanggal/Bulan/Tahun Akta
Nomor Lahir
Akta Kelahiran/ Golongan Status Akta Perkwn Nomor Akta Perkawi
Ta
No Jenis Kelamin Tempat Lahir Umur Agama
Lahir SuratSurat
Lahir
Kenal Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah*) Buku Nikah *)
7 8 9 10 11 12 ### 14 15 ### 17 18
1 1 ULO-ULO 10/29/1985 2 1 ###
2 2 ULO-ULO 10/21/1988 2 1 ###
3 1 LAMBAI 3/3/2011 2 1 ###
4 1 Kolaka Utara 11/23/2014 2 1 ###
5 2 LAMBAI 2/27/2007 1 1 ###
6
7
8
9
10

Status Hub. Kelainan PenyandangPendidikan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah
No Pekerjaan
Dlm Keluarga Fisik & Mental Cacat Terakhir
23 24 25 26 27 28 ### ### ###
1 01 4 88 NURSENI
2 03 4 02 NUR
3 04 1 01 NURMI
4 04 1 01 NURMI
5 09 1 01 NURMI
6
7
8
9
10

Nama Ketua RT : Petugas Mengeta

( Kabupaten/Kota atau Kecamatan atau Desa/Kelurahan) CAMAT LA
Nama Ketua Dsn : SUKRI
PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya. Apabila keterangan tersebut
tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi
ketentuan peraturan peruandang-undangan yang berlaku Nama Lengkap : .............................
Catatan: "(Hanya diisi oleh salah satu pasangan Keluarga tersebut (Suami.Isteri) N I P : NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KEPENDUDUKAN, PEN CATATAN SIPIL
Jl. Kompleks Perkantoran Desa Ponggiha Kode Pos 93912
FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)
NOMOR KK :
NAMA KEPALA KELUARGA NANO PROVINSI 7 4
ALAMAT Jln. Desa / Nippon KABUPATEN/KOTA 0 8
KODE POS 93556 KECAMATAN 0 8
TELPON KELURAHAN/DESA 2 0 0

No Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen

Alamat Sebelumnya Nomor Paspor
1 2 3 ### ###
1 NANO 7408080101870001
2 HAMIRA 7408085506960001
3
4
5
6
7
8
9
10

Tanggal/Bulan/Tahun Akta
Nomor Lahir
Akta Kelahiran/ Golongan Status Akta Perkwn Nomor Akta Perkawi
Ta
No Jenis Kelamin Tempat Lahir Umur Agama
Lahir SuratSurat
Lahir
Kenal Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah*) Buku Nikah *)
7 8 9 10 11 12 ### 14 15 ### 17 18
1 1 Lanipa-nipa 1/1/1987 1 1 ###
2 2 Lapasi pasi 6/15/1996 2 1 ###
3
4
5
6
7
8
9
10

Status Hub. Kelainan PenyandangPendidikan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah
No Pekerjaan
Dlm Keluarga Fisik & Mental Cacat Terakhir
23 24 25 26 27 28 ### ### ###
1 01 3 09 INDO WAJENG
2 03 4 02 KAMIDA
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Ketua RT : Petugas Mengeta

( Kabupaten/Kota atau Kecamatan atau Desa/Kelurahan) CAMAT LA
Nama Ketua Dsn : SUKRI
PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya. Apabila keterangan tersebut
tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi
ketentuan peraturan peruandang-undangan yang berlaku Nama Lengkap : .............................
Catatan: "(Hanya diisi oleh salah satu pasangan Keluarga tersebut (Suami.Isteri) N I P : NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KEPENDUDUKAN, PEN CATATAN SIPIL
Jl. Kompleks Perkantoran Desa Ponggiha Kode Pos 93912
FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)
NOMOR KK :
NAMA KEPALA KELUARGA HASANUDDIN PROVINSI 7 4
ALAMAT Jln. Trans Sulawesi KABUPATEN/KOTA 0 8
KODE POS 93556 KECAMATAN 0 8
TELPON KELURAHAN/DESA 2 0 0

No Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen

Alamat Sebelumnya Nomor Paspor
1 2 3 ### ###
1 HASANUDDIN 7408080101860001
2 JUMRAH 7313065207950003
3 AIRA ZAKIRA
4
5
6
7
8
9
10

Tanggal/Bulan/Tahun Akta
Nomor Lahir
Akta Kelahiran/ Golongan Status Akta Perkwn Nomor Akta Perkawi
Ta
No Jenis Kelamin Tempat Lahir Umur Agama
Lahir SuratSurat
Lahir
Kenal Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah*) Buku Nikah *)
7 8 9 10 11 12 ### 14 15 ### 17 18
1 1 Lapasi pasi 1/1/1986 29 2 1 ###
2 2 Sengkang 7/12/1995 20 2 1 ###
3 2 Tempe 1/5/2015 0 1 1 ###
4
5
6
7
8
9
10

Status Hub. Kelainan PenyandangPendidikan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah
No Pekerjaan
Dlm Keluarga Fisik & Mental Cacat Terakhir
23 24 25 26 27 28 ### ### ###
1 01 5 88 Hj. NEMMA
2 03 5 02 RAHMATIA
3 04 1 01 JUMRAH
4
5
6
7
8
9
10

Nama Ketua RT : Petugas Mengeta

( Kabupaten/Kota atau Kecamatan atau Desa/Kelurahan) CAMAT LA
Nama Ketua Dsn : SUKRI
PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya. Apabila keterangan tersebut
tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi
ketentuan peraturan peruandang-undangan yang berlaku Nama Lengkap : .............................
Catatan: "(Hanya diisi oleh salah satu pasangan Keluarga tersebut (Suami.Isteri) N I P : NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KEPENDUDUKAN, PEN CATATAN SIPIL
Jl. Kompleks Perkantoran Desa Ponggiha Kode Pos 93912
FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)
NOMOR KK : 7408081402080065
NAMA KEPALA KELUARGA MARDIN PROVINSI 7 4
ALAMAT Jln. Trans Sulawesi KABUPATEN/KOTA 0 8
KODE POS 93556 KECAMATAN 0 8
TELPON KELURAHAN/DESA 2 0

No Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen

Alamat Sebelumnya Nomor Paspo
1 2 3 ### ###
1 MARDIN 7408081501690001
2 NURLIA 7408084105690001
3 MULYA NINGSI 7408084104950001
4 VENYTRI 7408084105980001
5 RESKI ANANDA 7408085702010001 ]
6 |
7
8
9
10

Tanggal/Bulan/Tahun Akta
Nomor Lahir
Akta Kelahiran/ Golongan Status Akta Perkwn Nomor Akta Perka
NoJenis Kelamin Tempat Lahir Umur Agama
Lahir SuratSurat
Lahir
Kenal Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah*) Buku Nikah *)
7 8 9 10 11 12 ### 14 15 ### 17 18
1 1 PITULUA 1/15/1969 45 2 1 ###
2 2 RANTEANGIN 5/1/1969 45 2 1 ###
3 1 LAPASI PASI 4/1/1996 19 2 1 ###
4 2 LAPASI PASI 04/051998 17 2 1 ###
5 2 RANTEANGIN 2/17/2001 14 2 1 ###
6
7
8
9
10

Status Hub. Kelainan PenyandangPendidikan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah
No Pekerjaan
Dlm KeluargaFisik & Mental Cacat Terakhir
23 24 25 26 27 28 ### ### ###
1 01 5 09
2 03 5 02 MANURIA
3 04 5 03 NURLIA
4 04 4 03 NURLIA
5 04 3 03 NURLIA
6
7
8
9
10

Nama Ketua RT : Petugas Meng

( Kabupaten/Kota atau Kecamatan atau Desa/Kelurahan) CAMAT LAMBAI
Nama Ketua Dsn : NASIR PABIANGI
PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya. Apabila keterangan tersebut
tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi
ketentuan peraturan peruandang-undangan yang berlaku Nama Lengkap : ...............................................
Catatan: "(Hanya diisi oleh salah satu pasangan Keluarga tersebut (Suami.Isteri)N I P : NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KEPENDUDUKAN, PEN CATATAN SIPIL
Jl. Kompleks Perkantoran Desa Ponggiha Kode Pos 93912
FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)
NOMOR KK : 7408081402080065
NAMA KEPALA KELUARGA TARSAN S. PROVINSI 7 4
ALAMAT Jln. Trans Sulawesi KABUPATEN/KOTA 0 8
KODE POS 93556 KECAMATAN 0 8
TELPON KELURAHAN/DESA 2 0

No Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen

Alamat Sebelumnya Nomor Paspo
1 2 3 ### ###
1 TARSAN S. 7408080809700002
2 JULIANA 7408084806800001
3 BINTANG PRASETYO 7408080707080001
4 NANA SALSABILA 7408084512100001
5 HAFIZAH KHAYYIRAH
6
7
8
9
10

Tanggal/Bulan/Tahun Akta
Nomor Lahir
Akta Kelahiran/ Golongan Status Akta Perkwn Nomor Akta Perka
NoJenis Kelamin Tempat Lahir Umur Agama
Lahir SuratSurat
Lahir
Kenal Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah*) Buku Nikah *)
7 8 9 10 11 12 ### 14 15 ### 17 18
1 1 CECE 9/8/1970 45 2 1 ###
2 2 DURI 6/8/1980 35 2 1 ###
3 1 LAPASI PASI 7/7/2008 7 2 1 ###
4 2 LAPASI PASI 12/5/2010 5 2 1 ###
5 2 Kolaka Utara 8/24/2013 2 1 1 ###
6
7
8
9
10

Status Hub. Kelainan PenyandangPendidikan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah
No Pekerjaan
Dlm KeluargaFisik & Mental Cacat Terakhir
23 24 25 26 27 28 ### ### ###
1 01 5 09
2 03 8 05
3 04 1 03 JULIANA
4 04 1 03 JULIANA
5 04 1 01 JULIANA
6
7
8
9
10

Nama Ketua RT : Petugas Meng

( Kabupaten/Kota atau Kecamatan atau Desa/Kelurahan) CAMAT LAMBAI
Nama Ketua Dsn : MASHUDE
PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya. Apabila keterangan tersebut
tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi
ketentuan peraturan peruandang-undangan yang berlaku Nama Lengkap : ...............................................
Catatan: "(Hanya diisi oleh salah satu pasangan Keluarga tersebut (Suami.Isteri)N I P : NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KEPENDUDUKAN, PEN CATATAN SIPIL
Jl. Kompleks Perkantoran Desa Ponggiha Kode Pos 93912
FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)
NOMOR KK :
NAMA KEPALA KELUARGA HASRUDDIN PROVINSI 7 4
ALAMAT Jln. Trans Sulawesi KABUPATEN/KOTA 0 8
KODE POS 93556 KECAMATAN 0 8
TELPON KELURAHAN/DESA 2 0

No Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen

Alamat Sebelumnya Nomor Paspo
1 2 3 ### ###
1 HASRUDDIN 7408080511920001
2 MULYA NINGSIH 7408084105960001
3 NABILAH HUSNA
4
5
6
7
8
9
10

Tanggal/Bulan/Tahun Akta
Nomor Lahir
Akta Kelahiran/ Golongan Status Akta Perkwn Nomor Akta Perka
NoJenis Kelamin Tempat Lahir Umur Agama
Lahir SuratSurat
Lahir
Kenal Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah*) Buku Nikah *)
7 8 9 10 11 12 ### 14 15 ### 17 18
1 1 LAPASI PASI 11/5/1992 23 2 1 ###
2 2 LAPASI PASI 4/1/1996 19 2 1 ###
3 2 Kolaka Utara 6/11/2014 1 1 1 ###
4
5
6
7
8
9
10

Status Hub. Kelainan PenyandangPendidikan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah
No Pekerjaan
Dlm KeluargaFisik & Mental Cacat Terakhir
23 24 25 26 27 28 ### ### ###
1 01 5 15 HAMRAH
2 03 5 03 NURLIA
3 04 1 01 MULYA NINGSIH
4
5
6
7
8
9
10

Nama Ketua RT : Petugas Meng

( Kabupaten/Kota atau Kecamatan atau Desa/Kelurahan) CAMAT LAMBAI
Nama Ketua Dsn : NASIR PABIANGI
PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya. Apabila keterangan tersebut
tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi
ketentuan peraturan peruandang-undangan yang berlaku Nama Lengkap : ...............................................
Catatan: "(Hanya diisi oleh salah satu pasangan Keluarga tersebut (Suami.Isteri)N I P : NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KEPENDUDUKAN, PEN CATATAN SIPIL
Jl. Kompleks Perkantoran Desa Ponggiha Kode Pos 93912
FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)
NOMOR KK : 7408080908110001
NAMA KEPALA KELUARGA JUMARI PROVINSI 7 4
ALAMAT Jln. Desa / Nippon KABUPATEN/KOTA 0 8
KODE POS 93556 KECAMATAN 0 8
TELPON KELURAHAN/DESA 2 0

No Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen

Alamat Sebelumnya Nomor Paspo
1 2 3 ### ###
1 JUMARI 7408080107760018
2 SANIASA 7408084107800016
3 RISMAYANTI 7408086705030001
4 RISKA 7408086705070001
5 RISDA 7408085505120001
6
7
8
9
10

Tanggal/Bulan/Tahun Akta
Nomor Lahir
Akta Kelahiran/ Golongan Status Akta Perkwn Nomor Akta Perka
NoJenis Kelamin Tempat Lahir Umur Agama
Lahir SuratSurat
Lahir
Kenal Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah*) Buku Nikah *)
7 8 9 10 11 12 ### 14 15 ### 17 18
1 1 PANCANA 7/1/1976 39 2 1 ###
2 2 LAPASI PASI 7/1/1980 35 2 1 ###
3 2 TAKALAR 5/27/2003 12 1 1 ###
4 2 TAKALAR 5/27/2007 8 2 1 ###
5 2 LAPASI PASI 5/15/2012 3 2 1 ###
6
7
8
9
10

Status Hub. Kelainan PenyandangPendidikan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah
No Pekerjaan
Dlm KeluargaFisik & Mental Cacat Terakhir
23 24 25 26 27 28 ### ### ###
1 01 4 09
2 03 4 02 DG. BOLLO
3 04 3 03 SANIASA
4 04 2 03 SANIASA
5 04 1 01 SANIASA
6
7
8
9
10

Nama Ketua RT : Petugas Meng

( Kabupaten/Kota atau Kecamatan atau Desa/Kelurahan) CAMAT LAMBAI
Nama Ketua Dsn : NASIR PABIANGI
PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya. Apabila keterangan tersebut
tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi
ketentuan peraturan peruandang-undangan yang berlaku Nama Lengkap : ...............................................
Catatan: "(Hanya diisi oleh salah satu pasangan Keluarga tersebut (Suami.Isteri)N I P : NIP.
 UTARA
AN SIPIL

ER KELUARGA)

SULAWESI TENGGARA
KOLAKA UTARA
LAMBAI
3 LAPASI-PASI

Nomor Paspor Tanggal berakhir Paspor

5 6

Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Perceraian Tanggal

Buku Nikah *) Perkawinan Surat Cerai*) Surat Cerai Perceraian
18 19 20 21 22

NIK Ayah Nama Lengkap Ayah

32 33
###

Lapasi-Pasi 02 Agustus 2018

Mengetahui
CAMAT LAMBAI A/n. Kepala Desa Lapsi-Pasi

BANGSAWANG,S.IP
-----------------------------------

SULAWESI TENGGARA
KOLAKA UTARA
LAMBAI
3 LAPASI PASI

Tanggal berakhir Paspor

6
Nomor Akta Perkawi
Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Perceraian Tanggal
Buku Nikah *)
Perkawinan Surat Cerai*) Surat Cerai Perceraian
18 ### 20 21 22

Nama Lengkap Ayah

33
SIRUA
SENTONG

Lapasi pasi, 17 April 2015

Mengetahui
CAMAT LAMBAI An. Kepala Desa Lapasai pasi
Sekretaris Desa

.................................................. Drs. H E R M A N
NIP. NIP. 196707072009061003
A UTARA
AN SIPIL
93912
ER KELUARGA)

SULAWESI TENGGARA
KOLAKA UTARA
LAMBAI
0 3 LAPASI PASI

Nomor Paspor Tanggal berakhir Paspor

6

Nomor Akta Perkawi

Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Perceraian Tanggal
Buku Nikah *)
Perkawinan Surat Cerai*) Surat Cerai Perceraian
18 ### 20 21 22

Nama Lengkap Ayah

33
SEMMENG
A. MAPPAONANG BASO
MUH. JUFRI
MUH. JUFRI

Lapasi pasi, 06 Mei 2015

Mengetahui
CAMAT LAMBAI An. Kepala Desa Lapasai pasi
Sekretaris Desa

.................................................. HERMAN
NIP. NIP. 196707072009061003
A UTARA
AN SIPIL
93912
ER KELUARGA)

SULAWESI TENGGARA
KOLAKA UTARA
LAMBAI
0 3 WOISE

Nomor Paspor Tanggal berakhir Paspor

6

Nomor Akta Perkawi

Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Perceraian Tanggal
Buku Nikah *)
Perkawinan Surat Cerai*) Surat Cerai Perceraian
18 ### 20 21 22

Nama Lengkap Ayah

33
H.SULTAN

ALHAM

Mengetahui
CAMAT LAMBAI An. Kepala Desa Lapasai pasi
Sekretaris Desa

.................................................. HERMAN
NIP.
A UTARA
AN SIPIL
93912
ER KELUARGA)

SULAWESI TENGGARA
KOLAKA UTARA
LAMBAI
0 3 LAPASI PASI

Nomor Paspor Tanggal berakhir Paspor

6

Nomor Akta Perkawi

Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Perceraian Tanggal
Buku Nikah *)
Perkawinan Surat Cerai*) Surat Cerai Perceraian
18 ### 20 21 22

Nama Lengkap Ayah

33
LATUO
JUMADI
ASMAL
ASMAL
HERMAN

Lapasi pasi, 03 Juli 2015

Mengetahui
CAMAT LAMBAI An. Kepala Desa Lapasai pasi
Sekretaris Desa

.................................................. HERMAN
NIP. NIP. 196707072009061003
A UTARA
AN SIPIL
93912
ER KELUARGA)

SULAWESI TENGGARA
KOLAKA UTARA
LAMBAI
0 3 LAPASI PASI

Nomor Paspor Tanggal berakhir Paspor

6

Nomor Akta Perkawi

Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Perceraian Tanggal
Buku Nikah *)
Perkawinan Surat Cerai*) Surat Cerai Perceraian
18 ### 20 21 22

Nama Lengkap Ayah

33
KARDANG
TAKRIM

Lapasi pasi, 08 Juli 2015

Mengetahui
CAMAT LAMBAI An. Kepala Desa Lapasai pasi
Sekretaris Desa

.................................................. HERMAN
NIP. NIP. 196707072009061003
A UTARA
AN SIPIL
93912
ER KELUARGA)

SULAWESI TENGGARA
KOLAKA UTARA
LAMBAI
0 3 LAPASI PASI

Nomor Paspor Tanggal berakhir Paspor

6

Nomor Akta Perkawi

Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Perceraian Tanggal
Buku Nikah *)
Perkawinan Surat Cerai*) Surat Cerai Perceraian
18 ### 20 21 22

Nama Lengkap Ayah

33
LAENRE
MILLO
HASANUDDIN

Lapasi pasi, 24 Juli 2015

Mengetahui
CAMAT LAMBAI An. Kepala Desa Lapasai pasi
Sekretaris Desa

.................................................. HERMAN
NIP. NIP. 196707072009061003
A UTARA
AN SIPIL
93912
ER KELUARGA)

4 SULAWESI TENGGARA
8 KOLAKA UTARA
8 LAMBAI
0 0 3 LAPASI PASI

Nomor Paspor Tanggal berakhir Paspor

6

Nomor Akta Perkawi

Tanggal Akta Cerai Nomor Akta PerceraianTanggal
Buku Nikah *)
Perkawinan Surat Cerai*) Surat Cerai Perceraian
18 ### 20 21 22

NIK Ayah
Nama Lengkap Ayah
33
MAHMUDDIN
ABD. HALID
MARDIN
MARDIN
MARDIN

Lapasi pasi, 15 september 2015

Mengetahui
CAMAT LAMBAI Kepala Desa Lapasai pasi

........................................... HASANUDDIN AS.

A UTARA
AN SIPIL
93912
ER KELUARGA)

4 SULAWESI TENGGARA
8 KOLAKA UTARA
8 LAMBAI
0 0 3 LAPASI PASI

Nomor Paspor Tanggal berakhir Paspor

6

Nomor Akta Perkawi

Tanggal Akta Cerai Nomor Akta PerceraianTanggal
Buku Nikah *)
Perkawinan Surat Cerai*) Surat Cerai Perceraian
18 ### 20 21 22

NIK Ayah
Nama Lengkap Ayah
33

TARSAN S.
TARSAN S.
TARSAN S.

Lapasi pasi, 11 september 2015

Mengetahui
CAMAT LAMBAI Kepala Desa Lapasai pasi

........................................... HASANUDDIN AS.

A UTARA
AN SIPIL
93912
ER KELUARGA)

4 SULAWESI TENGGARA
8 KOLAKA UTARA
8 LAMBAI
0 0 3 LAPASI PASI

Nomor Paspor Tanggal berakhir Paspor

6

Nomor Akta Perkawi

Tanggal Akta Cerai Nomor Akta PerceraianTanggal
Buku Nikah *)
Perkawinan Surat Cerai*) Surat Cerai Perceraian
18 ### 20 21 22

NIK Ayah
Nama Lengkap Ayah
33
SAINUDDIN
MARDIN
HASRUDDIN

Lapasi pasi, 27 september 2015

Mengetahui
CAMAT LAMBAI Kepala Desa Lapasai pasi

........................................... HASANUDDIN AS.

A UTARA
AN SIPIL
93912
ER KELUARGA)

4 SULAWESI TENGGARA
8 KOLAKA UTARA
8 LAMBAI
0 0 3 LAPASI PASI

Nomor Paspor Tanggal berakhir Paspor

6

Nomor Akta Perkawi

Tanggal Akta Cerai Nomor Akta PerceraianTanggal
Buku Nikah *)
Perkawinan Surat Cerai*) Surat Cerai Perceraian
18 ### 20 21 22

NIK Ayah
Nama Lengkap Ayah
33
CANGKO DG. BAMBA
LANGKONG DG. KULLE
JUMARI
JUMARI
JUMARI

Lapasi pasi, 04 Desember 2015

Mengetahui
CAMAT LAMBAI Kepala Desa Lapasai pasi

........................................... HASANUDDIN AS.

 CARA PENGISIAN FORMULIR F-1.01

NOMOR URUT = Diisi Nomor Urut KELAINAN FISIK/MENTAL = Diisi (1) jika tidak punya kelainan fisik/mental (2) jika punya kelaianan
NAMA LENGKAP = Diisi Nama Lengkap sesuai ijazah/akta kelahiran/Identitas lainnya CACAT = 1 Cacat fisik 4 Cacat Jiwa
NOMOR KTP = 2 Cacat Buta 5 Cacat fisik dan mental
ALAMAT SEBELUMNYA = 3 Cacat Wicara 6 Cacat lainnya
NOMOR PASPOR =
TGL. BERAKHIR PASPOR = PENDIDIKAN = 1 Tidak/Belum Sekolah 6 Diploma I/II
JENIS KELAMIN = Diisi (01) Jika Laki-laki (02) Jika Perempuan 2 Blm tamat SD/sederajat 7 Diploma III
TEMPAT LAHIR = Diisi tempat lahir sesuai dengan ijazah/akta lahir/Identitas lainnya 3 Tamat SD/sederajat 8 Diploma IV/Strata 1
TGL/BLN/THN LAHIR = Diisi Tgl/Bln/Thn Lahir 4 SLTP/sederajat 9 Strata II
UMUR = Diisi umur terhitung sejak dilahirkan sampai pasa saat pengisian formulir 5 SLTA/sederajat 10 Strata III
AKTA KELAHIRAN = Diisi (01) jika tidak punya akta lahir (02) jika punya akta lahir
No. AKTA KELAAHIRAN = Diisi Nomor akS A F A R U D D I N ### = 1 Tidak/belum bekerja 42 Pendeta
0 0 5 0 3 8 9 0 0 1 2 Mengurus rumah tangga 43 Pastor
GOLONGAN DARAH = Diisi 1 untuk golongan d 2 4 1 1 1 0 0 0 2 3 Pelajar/mahasiswa 44 Wartawan
2 untuk golongan darahB 9 untuk golongan darah AB+ 4 Pensiunan 45 Ustas/Mubaligh
3 untuk golongan darah AB 10 untuk golongan darah AB- 5 Pegawai Negeri Sipil 48 Anggota DPR RI
4 untuk golongan darah O 11 untuk golongan darah O+ 6 TNI 49 Anggota DPD
5 untuk golongan darah A+ 12 untuk golongan darah O- 7 POLRI 58 Bupati
6 untuk golongan darah A- 13 jika tidak tahu 8 Pedagang 59 Wakil Bupati
7 untuk golongan darah B+ 9 Petani 63 Anggota DPRD Kab.
S U L A E M A N 10 Peternak 64 Dosen
AGAMA = Diisi 1 Islam 2 4 1 1 1 0 0 0 2 11 Nelayan 65 Guru
2 Kristen 6 Khong hucu 15 Karyawan Swasta 67 Pengacara
3 Katolik 7 Kepercayaan 16 Karyawan BUMN 68 Notaris
4 Hindu 17 Karyawan BUMD 71 Konsultan
18 Karyawan Honorer 72 Dokter
STATUS PERKAWINAN = Diisi 1 Belum Kawin 3 Cerai Hidup 19 Buruh Tani 73 Bidan
2 Kawin 4 Cerai Mati 23 Pembantu Rumah Tangga 74 Perawat
24 Tukang Cukur 75 Apoteker
AKTA NIKAH = Diisi (1) jika tidak
2 punya akta nikah (2) jika punya akta Nikah 26 Tukang Batu 79 Pelaut
NO. AKTA NIKAH = Diisi Nomor Akta Nikah yang dimiliki 27 Tukang Katu 81 Sopir
TANGGAL PERNIKAHAN = Diisi Tanggal/bulan/tahun Pernikahan 30 Tukang Jahit 84 Pedagang
AKTA CERAI = Diisi (1) jika tidak punya akta Cerai (2) jika punya akta Cerai 33 Penata Busana 85 Perangkat Desa
NO. AKTA CERAI = Diisi Nomor Akta Perc 4 34 Penata Rambut 86 Kepala Desa
TANGGAL PERCERAIAN = Diisi Tanggal/bulan/tahun Perceraian 36 Seniman 88 Wiraswasta
41 Imam Masjid 89 Lainnya
STATUS HUB. KELUARGA = Diisi 1 Kepala Keluarga 6 Cucu
2 Suami 7 Orang Tua NIK IBU = Diisi Nomor Induk Kependudukan Ibu Kandung
6 0 0 5 5 SUHARNA 8 Mertua NAMA IBU 4 = Diisi Nama Lengkap Ibu Kandung
MUH.ARIF 9 Famili Lain NIK AYAH 4 = Diisi Nomor Induk Kependudukan ayah Kandung
10 Pembantu NAMA AYA 4 = Diisi Nama Lengkap ayah Kandung
4
4
 Lapasi-pasi 4 NOV.2018

A/n.Kepala Desa Lapasi pasi

Sekertaris

BANGSAWANG,S.IP SULAEMAN
Lapasi-Pasi 02 Agustus 201
si-Pasi 02 Agustus 2018
 F - 1. 16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN/ DESA 2 0 0 3 LAPASI PASI

Nama Lengkap Pemohon : S A F A R U D D I N ###

NIK Pemohon : 7 4 0 8 0 8 0 5 0 3 8 9 0 0 0 1
No. KK : 7 4 0 8 0 8 2 4 1 1 1 7 0 0 0 2
Alamat : DUSUN IV NIPPON RT RW

a. Desa/Kel. Lapasi pasi B. Kecamatan Lambai

c. Kab. /Kota Kolaka Utara d. Provinsi Sulawesi Tenggara
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

Nama Kepala Keluarga Lama S U L A E M A N

No. KK Lama 7 4 0 8 0 8 2 4 1 1 1 7 0 0 0 2
Alamat Keluarga Lama LAPASI PASI
DUSUN IV NIPPON RT RW

a. Desa/Kel. LAPASI-PASI B. Kecamatan LAMBAI

c. Kab. /Kota KOLUT d. Provinsi SULTRA
Kode Pos Telepon

Alasan Pemohon 2 1. Karena penambahan Anggt. Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena pengurangan Anggt. Keluarga (Kematian Kepindahan)

Jumlah Anggota Keluarga 0 4 orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK NAMA LENGKAP SHDK

0 1 7 4 0 8 0 8 6 0 0 5 9 5 0 0 0 1 SUHARNA 4
0 2 MUH.ARIF SULAEMAN 4
0 3 4
0 4 4
0 5 4

Mengetahui Lapasi-pasi 4 NOV.2018

CAMAT LAMBAI A/n.Kepala Desa Lapasi pasi Pemohon

Sekertaris

........................................... BANGSAWANG,S.IP SULAEMAN

NIP.
 F - 1. 16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN/ DESA 2 0 0 3 LAPASI PASI

Nama Lengkap Pemohon : W A T A N G

NIK Pemohon : 7 4 0 8 0 8 0 1 0 1 7 5 0 0 0 1
No. KK : 7 4 0 8 0 8 1 4 0 2 0 8 0 0 8 2
Alamat : DUSUN IV NIPPON RT RW

a. Desa/Kel. Lapasi pasi B. Kecamatan Lambai

c. Kab. /Kota Kolaka Utara d. Provinsi Sulawesi Tenggara
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

Nama Kepala Keluarga Lama W A T A N G

No. KK Lama 7 4 0 8 0 8 1 4 0 2 0 8 0 0 8 2
Alamat Keluarga Lama DUSUN IV NIPPON
RT RW

a. Desa/Kel. Lapasi pasi B. Kecamatan Lambai

c. Kab. /Kota Kolaka Utara d. Provinsi Sulawesi Tenggara
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

Alasan Pemohon 1 1. Karena penambahan Anggt. Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena pengurangan Anggt. Keluarga (Kematian Kepindahan)

Jumlah Anggota Keluarga 0 5 orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK NAMA LENGKAP SHDK

0 1 7 4 0 8 0 8 0 1 0 1 7 5 0 0 0 1 WATANG KK
0 2 7 4 0 8 0 8 4 1 0 7 7 7 0 0 0 2 ATI ISTERI
0 3 7 4 0 8 0 8 0 8 0 4 9 1 0 0 0 1 ERWIANTO ANAK
0 4 7 4 0 8 0 8 6 0 0 9 9 3 0 0 0 1 WIRNAWATI ANAK
0 5 7 4 0 8 0 8 1 4 0 5 0 5 0 0 0 1 MUH. ALI IMRAN CUCU

Mengetahui Lapasi pasi, 14 September 2015

CAMAT LAMBAI Kepala Desa Lapasi pasi Pemohon

........................................... HASANUDDIN AS. WATANG

NIP.
 F - 1. 16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN/ DESA 2 0 0 3 LAPASI PASI

Nama Lengkap Pemohon : M A R D I N

NIK Pemohon : 7 4 0 8 0 8 1 5 0 1 6 9 0 0 0 1
No. KK : 7 4 0 8 0 8 1 4 0 2 0 8 0 0 6 5
Alamat : DUSUN 2 MALADEWA RT RW

a. Desa/Kel. Lapasi pasi B. Kecamatan Lambai

c. Kab. /Kota Kolaka Utara d. Provinsi Sulawesi Tenggara
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

Nama Kepala Keluarga Lama M A R D I N

No. KK Lama 7 4 0 8 0 8 1 4 0 2 0 8 0 0 6 5
Alamat Keluarga Lama DUSUN 2 MALADEWA
RT RW

a. Desa/Kel. Lapasi pasi B. Kecamatan Lambai

c. Kab. /Kota Kolaka Utara d. Provinsi Sulawesi Tenggara
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

Alasan Pemohon 1 1. Karena penambahan Anggt. Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena pengurangan Anggt. Keluarga (Kematian Kepindahan)

Jumlah Anggota Keluarga 0 5 orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK NAMA LENGKAP SHDK

0 1 7 4 0 8 0 8 1 5 0 1 6 9 0 0 0 1 MARDIN 0 1
0 2 7 4 0 8 0 8 4 1 0 5 6 9 0 0 0 1 NURLIA 0 3
0 3 7 4 0 8 0 8 4 1 0 4 9 5 0 0 0 1 MULYA NINGSI 0 4
0 4 7 4 0 8 0 8 4 4 0 5 9 8 0 0 0 1 VENYTRI 0 4
0 5 7 4 0 8 0 8 5 7 0 2 0 1 0 0 0 1 RESKI ANANDA 0 4

Mengetahui Lapasi pasi, 14 September 2015

CAMAT LAMBAI Kepala Desa Lapasi pasi Pemohon

........................................... HASANUDDIN AS. MARDIN

NIP.
 F - 1. 16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN/ DESA 2 0 0 3 LAPASI PASI

Nama Lengkap Pemohon : A N S A R

NIK Pemohon : 7 4 0 8 0 8 1 1 1 0 7 7 0 0 0 1
No. KK : 7 4 0 8 0 8 1 6 1 2 1 0 0 0 0 1
Alamat : DUSUN 2 MALADEWA RT RW

a. Desa/Kel. Lapasi pasi B. Kecamatan Lambai

c. Kab. /Kota Kolaka Utara d. Provinsi Sulawesi Tenggara
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

Nama Kepala Keluarga Lama A N S A R

No. KK Lama 7 4 0 8 0 8 1 6 1 2 1 0 0 0 0 1
Alamat Keluarga Lama DUSUN 2 MALADEWA
RT RW

a. Desa/Kel. Lapasi pasi B. Kecamatan Lambai

c. Kab. /Kota Kolaka Utara d. Provinsi Sulawesi Tenggara
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

Alasan Pemohon 1 1. Karena penambahan Anggt. Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena pengurangan Anggt. Keluarga (Kematian Kepindahan)

Jumlah Anggota Keluarga 0 6 orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK NAMA LENGKAP SHDK

0 1 7 4 0 8 0 8 1 1 1 0 7 7 0 0 0 1 ANSAR 0 1
0 2 7 4 0 8 0 8 4 5 0 5 7 9 0 0 0 2 SARINAH 0 3
0 3 7 4 0 8 0 8 3 1 0 1 0 6 0 0 0 1 MUH. REZKI SANUSI 0 4
0 4 7 4 0 8 0 8 0 2 0 5 0 8 0 0 0 1 RAHMAT HIDAYAT 0 4
0 5 7 4 0 8 0 8 0 2 0 9 1 0 0 0 0 1 PUTRA RAMADHAN 0 4
0 6 HADZIQAH SAFWATUNNISA 0 4

Mengetahui Lapasi pasi, 16 September 2015

CAMAT LAMBAI Kepala Desa Lapasi pasi Pemohon

........................................... HASANUDDIN AS. A N S A R

NIP.
 F - 1. 16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN/ DESA 2 0 0 3 LAPASI PASI

Nama Lengkap Pemohon : H A S R U D D I N

NIK Pemohon : 7 4 0 8 0 8 0 5 1 1 9 2 0 0 0 1
No. KK :
Alamat : DUSUN 2 MALADEWA RT RW

a. Desa/Kel. Lapasi pasi B. Kecamatan Lambai

c. Kab. /Kota Kolaka Utara d. Provinsi Sulawesi Tenggara
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

Nama Kepala Keluarga Lama H A S R U D D I N

No. KK Lama 7 4 0 8 0 8 1 4 0 2 0 8 0 0 7 3
Alamat Keluarga Lama DUSUN I LAPASI PASI
RT RW

a. Desa/Kel. Lapasi pasi B. Kecamatan Lambai

c. Kab. /Kota Kolaka Utara d. Provinsi Sulawesi Tenggara
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

Alasan Pemohon 1 1. Karena penambahan Anggt. Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena pengurangan Anggt. Keluarga (Kematian Kepindahan)

Jumlah Anggota Keluarga 0 3 orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK NAMA LENGKAP SHDK

0 1 7 4 0 8 0 8 0 5 1 1 9 2 0 0 0 1 HASRUDDIN 0 1
0 2 7 4 0 8 0 8 4 1 0 4 9 6 0 0 0 1 MULYA NINGSIH 0 3
0 3 NABILAH HUSNA 0 4

Mengetahui Lapasi pasi, 28 September 2015

CAMAT LAMBAI Kepala Desa Lapasi pasi Pemohon

........................................... HASANUDDIN AS. HASRUDDIN

NIP.
 F - 1. 16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN/ DESA 2 0 0 3 LAPASI PASI

Nama Lengkap Pemohon : M A R D I N

NIK Pemohon : 7 4 0 8 0 8 1 5 0 1 6 9 0 0 0 1
No. KK : 7 4 0 8 0 8 1 4 0 2 0 8 0 0 6 5
Alamat : DUSUN 2 MALADEWA RT RW

a. Desa/Kel. Lapasi pasi B. Kecamatan Lambai

c. Kab. /Kota Kolaka Utara d. Provinsi Sulawesi Tenggara
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

Nama Kepala Keluarga Lama M A R D I N

No. KK Lama 7 4 0 8 0 8 1 4 0 2 0 8 0 0 6 5
Alamat Keluarga Lama DUSUN 2 MALADEWA
RT RW

a. Desa/Kel. Lapasi pasi B. Kecamatan Lambai

c. Kab. /Kota Kolaka Utara d. Provinsi Sulawesi Tenggara
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

Alasan Pemohon 2 1. Karena penambahan Anggt. Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena pengurangan Anggt. Keluarga (Kematian Kepindahan)

Jumlah Anggota Keluarga 0 4 orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK NAMA LENGKAP SHDK

0 1 7 4 0 8 0 8 1 5 0 1 6 9 0 0 0 1 MARDIN 0 1
0 2 7 4 0 8 0 8 4 1 0 5 6 9 0 0 0 1 NURLIA 0 3
0 3 7 4 0 8 0 8 4 4 0 5 9 8 0 0 0 1 VENYTRI 0 4
0 4 7 4 0 8 0 8 5 7 0 2 0 1 0 0 0 1 RESKI ANANDA 0 4

Mengetahui Lapasi pasi, 28 September 2015

CAMAT LAMBAI Kepala Desa Lapasi pasi Pemohon

........................................... HASANUDDIN AS. MARDIN

NIP.
 F - 1. 16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN/ DESA 2 0 0 3 LAPASI PASI

Nama Lengkap Pemohon : H A M R A H

NIK Pemohon : 7 4 0 8 0 8 5 0 0 7 6 8 0 0 0 1
No. KK : 7 4 0 8 0 8 1 4 0 2 0 8 0 0 7 3
Alamat : DUSUN I LAPASI PASI RT RW

a. Desa/Kel. Lapasi pasi B. Kecamatan Lambai

c. Kab. /Kota Kolaka Utara d. Provinsi Sulawesi Tenggara
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

Nama Kepala Keluarga Lama H A M R A H

No. KK Lama 7 4 0 8 0 8 1 4 0 2 0 8 0 0 7 3
Alamat Keluarga Lama DUSUN I LAPASI PASI
RT RW

a. Desa/Kel. Lapasi pasi B. Kecamatan Lambai

c. Kab. /Kota Kolaka Utara d. Provinsi Sulawesi Tenggara
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

Alasan Pemohon 2 1. Karena penambahan Anggt. Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena pengurangan Anggt. Keluarga (Kematian Kepindahan)

Jumlah Anggota Keluarga 0 5 orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK NAMA LENGKAP SHDK

0 1 7 4 0 8 0 8 5 0 0 7 6 8 0 0 0 1 HAMRAH 0 1
0 2 7 4 0 8 0 8 6 3 0 8 9 5 0 0 0 2 HASMAYANI 0 4
0 3 7 4 0 8 0 8 6 3 0 4 9 8 0 0 0 1 HASRIANI 0 4
0 4 7 4 0 8 0 8 6 4 0 9 0 0 0 0 0 1 HASRI DEPI 0 4
0 5 7 4 0 8 0 8 6 0 0 9 4 5 0 0 0 1 SAMPEAN 0 7

Mengetahui Lapasi pasi, 28 September 2015

CAMAT LAMBAI Kepala Desa Lapasi pasi Pemohon

 ........................................... HASANUDDIN AS. HAMRAH
NIP.

F - 1. 16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN/ DESA WOISE

Nama Lengkap Pemohon : M U H A L I M

NIK Pemohon : 7 4 0 8 0 8 5 0 0 7 6 8 0 0 0 1
No. KK : 7 4 0 8 0 8 1 4 0 2 0 8 0 0 7 3
Alamat : DUSUN I LAPASI PASI RT RW

a. Desa/Kel. Woise B. Kecamatan Lambai

c. Kab. /Kota Kolaka Utara d. Provinsi Sulawesi Tenggara
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

Nama Kepala Keluarga Lama M U H A L I M

No. KK Lama 7 4 0 8 0 8 1 4 0 2 0 8 0 0 7 3
Alamat Keluarga Lama DUSUN I LAPASI PASI
RT RW

a. Desa/Kel. Lapasi pasi B. Kecamatan Lambai

c. Kab. /Kota Kolaka Utara d. Provinsi Sulawesi Tenggara
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

Alasan Pemohon 1 1. Karena penambahan Anggt. Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena pengurangan Anggt. Keluarga (Kematian Kepindahan)

Jumlah Anggota Keluarga 0 3 orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK NAMA LENGKAP SHDK

0 1 7 4 0 8 0 8 5 0 0 7 6 8 0 0 0 1 HAMRAH 0 1
0 2 7 4 0 8 0 8 6 3 0 8 9 5 0 0 0 2 HASMAYANI 0 4
0 3 7 4 0 8 0 8 6 3 0 4 9 8 0 0 0 1 HASRIANI 0 4
0 4 7 4 0 8 0 8 6 4 0 9 0 0 0 0 0 1 HASRI DEPI 0 4
0 5 7 4 0 8 0 8 6 0 0 9 4 5 0 0 0 1 SAMPEAN 0 7

Mengetahui Lapasi pasi, 28 September 2015

 CAMAT LAMBAI Kepala Desa Lapasi pasi Pemohon

........................................... HASANUDDIN AS. HAMRAH

NIP.

F - 1. 16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN/ DESA 2 0 0 3 LAPASI PASI

Nama Lengkap Pemohon : I N D O W E R O

NIK Pemohon : 7 4 0 8 0 8 6 7 0 7 7 4 0 0 0 1
No. KK : 7 4 0 8 0 8 1 8 0 6 1 0 0 0 1 0
Alamat : Jln. Trans Sulawesi RT RW

a. Desa/Kel. Lapasi pasi B. Kecamatan Lambai

c. Kab. /Kota Kolaka Utara d. Provinsi Sulawesi Tenggara
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

Nama Kepala Keluarga Lama I N D O W E R O

No. KK Lama 7 4 0 8 0 8 1 8 0 6 1 0 0 0 1 0
Alamat Keluarga Lama Jln. Trans Sulawesi
RT RW

a. Desa/Kel. Lapasi pasi B. Kecamatan Lambai

c. Kab. /Kota Kolaka Utara d. Provinsi Sulawesi Tenggara
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

Alasan Pemohon 2 1. Karena penambahan Anggt. Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena pengurangan Anggt. Keluarga (Kematian Kepindahan)

Jumlah Anggota Keluarga 0 6 orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK NAMA LENGKAP SHDK

0 1 7 4 0 8 0 8 6 7 0 7 7 4 0 0 0 1 INDO WERO 0 1
0 2 7 4 0 8 0 8 1 0 1 1 9 7 0 0 0 1 IRWANSYAH 0 4
0 3 7 4 0 8 0 8 4 7 1 0 0 0 0 0 0 3 IRWANA 0 4
0 4 7 4 0 8 0 8 1 0 1 2 0 1 0 0 0 1 IRWANDI 0 4
0 5 7 4 0 8 0 8 5 5 0 6 1 0 0 0 0 1 IRNAYANTI 0 4
0 6 7 4 0 8 0 8 6 0 0 7 5 5 0 0 0 1 LIJA 0 8
 Mengetahui Lapasi pasi, 22 Oktober 2015

CAMAT LAMBAI Kepala Desa Lapasi pasi Pemohon

........................................... HASANUDDIN AS. INDO WERO

NIP.

F - 1. 16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN/ DESA 2 0 0 3 LAPASI PASI

Nama Lengkap Pemohon : R A M L I

NIK Pemohon : 7 4 0 8 0 8 1 3 0 7 7 5 0 0 0 2
No. KK : 7 4 0 8 0 8 1 3 0 8 0 9 0 0 0 4
Alamat : Jln. Desa/Nippon RT RW

a. Desa/Kel. Lapasi pasi B. Kecamatan Lambai

c. Kab. /Kota Kolaka Utara d. Provinsi Sulawesi Tenggara
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

Nama Kepala Keluarga Lama R A M L I

No. KK Lama 7 4 0 8 0 8 1 3 0 8 0 9 0 0 0 4
Alamat Keluarga Lama Jln. Desa/Nippon
RT RW

a. Desa/Kel. Lapasi pasi B. Kecamatan Lambai

c. Kab. /Kota Kolaka Utara d. Provinsi Sulawesi Tenggara
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

Alasan Pemohon 1. Karena penambahan Anggt. Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena pengurangan Anggt. Keluarga (Kematian Kepindahan)

Jumlah Anggota Keluarga 0 4 orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK NAMA LENGKAP SHDK

0 1 7 4 0 8 0 8 1 3 1 0 7 5 0 0 0 2 RAMLI 0 1
0 2 7 4 0 8 0 8 4 5 0 1 7 9 0 0 0 1 MARIANI 0 3
0 3 7 4 0 8 0 8 5 1 0 7 9 9 0 0 0 1 INA RISDAYANTI 0 4
0 4 7 4 0 8 0 8 5 6 0 2 1 2 0 0 0 1 SELVIANI 0 4

Mengetahui Lapasi pasi, 02 November 2015

CAMAT LAMBAI Kepala Desa Lapasi pasi Pemohon

........................................... HASANUDDIN AS. R A M L I

NIP.

F - 1. 16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN/ DESA 2 0 0 3 LAPASI PASI

Nama Lengkap Pemohon : M U H J U F R I

NIK Pemohon : 7 4 0 8 0 8 0 1 0 7 7 1 0 0 0 1
No. KK : 7 4 0 8 0 8 1 4 0 2 0 8 0 0 7 6
Alamat : Jln. Trans Sulawesi RT RW

a. Desa/Kel. Lapasi pasi B. Kecamatan Lambai

c. Kab. /Kota Kolaka Utara d. Provinsi Sulawesi Tenggara
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

Nama Kepala Keluarga Lama M U H J U F R I

No. KK Lama 7 4 0 8 0 8 1 4 0 2 0 8 0 0 7 6
Alamat Keluarga Lama Jln. Trans Sulawesi
RT RW

a. Desa/Kel. Lapasi pasi B. Kecamatan Lambai

c. Kab. /Kota Kolaka Utara d. Provinsi Sulawesi Tenggara
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

Alasan Pemohon 1. Karena penambahan Anggt. Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena pengurangan Anggt. Keluarga (Kematian Kepindahan)

Jumlah Anggota Keluarga 0 4 orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK NAMA LENGKAP SHDK

0 1 7 4 0 8 0 8 0 1 0 7 7 1 0 0 0 1 MUH. JUFRI 0 1
0 2 7 4 0 8 0 8 4 1 0 7 7 3 0 0 0 1 ANDI NURHAYATI 0 3
0 3 7 4 0 8 0 8 5 0 0 7 9 6 0 0 0 1 BESSE SAIDA 0 4
0 4 7 4 0 8 0 8 2 9 0 1 1 4 0 0 0 1 ADWA FAIZ ALI 0 4

Mengetahui Lapasi pasi, 09 November 2015

CAMAT LAMBAI Kepala Desa Lapasi pasi Pemohon

........................................... HASANUDDIN AS. MUH. JUFRI

NIP.

F - 1. 16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN/ DESA 2 0 0 3 LAPASI PASI

Nama Lengkap Pemohon : K A S B A N I

NIK Pemohon : 7 4 0 8 0 8 1 9 0 1 7 0 0 0 0 1
No. KK : 7 4 0 8 0 8 2 9 1 2 1 0 0 0 0 2
Alamat : Jln. Trans Sulawesi RT RW

a. Desa/Kel. Lapasi pasi B. Kecamatan Lambai

c. Kab. /Kota Kolaka Utara d. Provinsi Sulawesi Tenggara
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

Nama Kepala Keluarga Lama K A S B A N I

No. KK Lama 7 4 0 8 0 8 2 9 1 2 1 0 0 0 0 2
Alamat Keluarga Lama Jln. Trans Sulawesi
RT RW

a. Desa/Kel. Lapasi pasi B. Kecamatan Lambai

c. Kab. /Kota Kolaka Utara d. Provinsi Sulawesi Tenggara
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

Alasan Pemohon 2 1. Karena penambahan Anggt. Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena pengurangan Anggt. Keluarga (Kematian Kepindahan)

Jumlah Anggota Keluarga 0 1 orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK NAMA LENGKAP SHDK

0 1 7 4 0 8 0 8 1 9 0 1 7 0 0 0 0 1 KASBANI 0 1

Mengetahui Lapasi pasi, 10 November 2015

CAMAT LAMBAI Kepala Desa Lapasi pasi Pemohon

........................................... HASANUDDIN AS. KASBANI

NIP.

F - 1. 16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN/ DESA 2 0 0 3 LAPASI PASI

Nama Lengkap Pemohon : U D I N

NIK Pemohon : 7 4 0 8 0 8 0 5 0 2 6 2 0 0 0 2
No. KK : 7 4 0 8 0 8 1 4 0 2 0 8 0 0 9 7
Alamat : Jln. Trans Sulawesi RT RW

a. Desa/Kel. Lapasi pasi B. Kecamatan Lambai

c. Kab. /Kota Kolaka Utara d. Provinsi Sulawesi Tenggara
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

Nama Kepala Keluarga Lama U D I N

No. KK Lama 7 4 0 8 0 8 1 4 0 2 0 8 0 0 9 7
Alamat Keluarga Lama Jln. Trans Sulawesi
RT RW

a. Desa/Kel. Lapasi pasi B. Kecamatan Lambai

c. Kab. /Kota Kolaka Utara d. Provinsi Sulawesi Tenggara
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

Alasan Pemohon 2 1. Karena penambahan Anggt. Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena pengurangan Anggt. Keluarga (Kematian Kepindahan)

Jumlah Anggota Keluarga 0 9 orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK NAMA LENGKAP SHDK

0 1 7 4 0 8 0 8 0 5 0 2 6 2 0 0 0 2 UDIN 0 1
0 2 7 4 0 8 0 8 5 2 0 7 7 2 0 0 0 1 SYAHWATI 0 3
0 3 7 4 0 8 0 8 2 9 0 6 9 4 0 0 0 1 PAIMAN 0 4
0 4 7 4 0 8 0 8 0 1 1 1 9 7 0 0 0 1 M. GUNAWAN 0 4
0 5 7 4 0 8 0 8 5 1 0 6 0 0 0 0 0 1 RISKA AMALIA 0 4
0 6 7 4 0 8 0 8 6 2 0 6 0 3 0 0 0 1 HERDI YANTI 0 4
0 7 7 4 0 8 0 8 4 7 0 2 0 5 0 0 0 1 SULPADILLA 0 4
0 8 7 4 0 8 0 8 0 7 0 8 0 7 0 0 0 1 AGUSTAM MUBARAK 0 4
0 9 7 4 0 8 0 8 5 3 1 2 1 0 0 0 0 1 NABILLA 0 4

Mengetahui Lapasi pasi, 11 November 2015

CAMAT LAMBAI Kepala Desa Lapasi pasi Pemohon

........................................... HASANUDDIN AS. U D I N

NIP.

F - 1. 16

FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN/ DESA 2 0 0 3 LAPASI PASI

Nama Lengkap Pemohon : J U M A R I

NIK Pemohon : 7 4 0 8 0 8 0 1 0 7 7 6 0 0 1 8
No. KK : 7 4 0 8 0 8 0 9 0 8 1 1 0 0 0 1
Alamat : Jln. Desa Nippon RT RW

a. Desa/Kel. Lapasi pasi B. Kecamatan Lambai

c. Kab. /Kota Kolaka Utara d. Provinsi Sulawesi Tenggara
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

Nama Kepala Keluarga Lama J U M A R I

No. KK Lama 7 4 0 8 0 8 0 9 0 8 1 1 0 0 0 1
Alamat Keluarga Lama Jln. Desa Nippon
RT RW

a. Desa/Kel. Lapasi pasi B. Kecamatan Lambai

c. Kab. /Kota Kolaka Utara d. Provinsi Sulawesi Tenggara
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

Alasan Pemohon 1 1. Karena penambahan Anggt. Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

 2. Karena pengurangan Anggt. Keluarga (Kematian Kepindahan)

Jumlah Anggota Keluarga 0 5 orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK NAMA LENGKAP SHDK

0 1 7 4 0 8 0 8 0 1 0 7 7 6 0 0 1 8 JUMARI 0 1
0 2 7 4 0 8 0 8 4 1 0 7 8 0 0 0 1 6 SANIASA 0 3
0 3 7 4 0 8 0 8 6 7 0 5 0 3 0 0 0 1 RISMAYANTI 0 4
0 4 7 4 0 8 0 8 6 7 0 5 0 7 0 0 0 1 RISKA 0 4
0 5 7 4 0 8 0 8 5 5 0 5 1 2 0 0 0 1 RISDA 0 4

Mengetahui Lapasi pasi, 04 Desember 2015

CAMAT LAMBAI Kepala Desa Lapasi pasi Pemohon

........................................... HASANUDDIN AS. JUMARI

NIP.

FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN/ DESA 2 0 0 3 LAPASI PASI

Nama Lengkap Pemohon : H A S R U D D I N

NIK Pemohon : 7 4 0 8 0 8 0 5 1 1 9 2 0 0 0 1
No. KK : 7 4 0 8 0 8 1 4 0 2 0 8 0 0 7 3
Alamat : DSN I LAPASI PASI RT RW

a. Desa/Kel. Lapasi pasi B. Kecamatan Lambai

c. Kab. /Kota Kolaka Utara d. Provinsi Sulawesi Tenggara
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

Nama Kepala Keluarga Lama H A S R U D D I N

No. KK Lama 7 4 0 8 0 8 0 5 1 1 9 2 0 0 0 1
Alamat Keluarga Lama 7 4 0 8 0 8 1 4 0 2 0 8 0 0 7 3
DSN I LAPASI PASI RT RW

a. Desa/Kel. Lapasi pasi B. Kecamatan Lambai

c. Kab. /Kota Kolaka Utara d. Provinsi Sulawesi Tenggara
 Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

Alasan Pemohon 1 1. Karena penambahan Anggt. Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena pengurangan Anggt. Keluarga (Kematian Kepindahan)

Jumlah Anggota Keluarga 0 3 orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK NAMA LENGKAP SHDK

0 1 7 4 0 8 0 8 0 5 1 1 9 2 0 0 0 1 HASRUDDIN 0 1
0 2 7 4 0 8 0 8 4 1 0 4 9 6 0 0 0 1 MULYA NINGSIH 0 2
0 3 NABILA HUSNA 0 3

Mengetahui Lapasi pasi, 09 Februari 2016

CAMAT LAMBAI Kepala Desa Lapasi pasi Pemohon

........................................... HASANUDDIN AS. HASRUDDIN

NIP.19600011981121005

FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN/ DESA 2 0 0 3 LAPASI PASI

Nama Lengkap Pemohon : A S D A R

NIK Pemohon : 7 4 0 8 0 8 0 4 1 2 9 0 0 0 0 1
No. KK : 7 4 0 8 0 8 1 8 1 2 1 4 0 0 0 1
Alamat : Jln. Desa Nippon RT RW

a. Desa/Kel. Lapasi pasi B. Kecamatan Lambai

c. Kab. /Kota Kolaka Utara d. Provinsi Sulawesi Tenggara
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

Nama Kepala Keluarga Lama A S D A R

No. KK Lama 7 4 0 8 0 8 1 8 1 2 1 4 0 0 0 1
Alamat Keluarga Lama Jln. Desa Nippon
RT RW
 a. Desa/Kel. Lapasi pasi B. Kecamatan Lambai
c. Kab. /Kota Kolaka Utara d. Provinsi Sulawesi Tenggara
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

Alasan Pemohon 1 1. Karena penambahan Anggt. Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena pengurangan Anggt. Keluarga (Kematian Kepindahan)

Jumlah Anggota Keluarga 0 5 orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK NAMA LENGKAP SHDK

0 1 7 4 0 8 0 8 0 4 1 2 9 0 0 0 0 1 ASDAR 0 1
0 2 7 4 0 8 0 8 4 9 0 7 9 1 0 0 0 1 RAHMAIRA 0 3
0 3 ALYA AVIVAH 0 4
0 4
0 5

Mengetahui Lapasi pasi, 09 Desember 2015

CAMAT LAMBAI Kepala Desa Lapasi pasi Pemohon

........................................... HASANUDDIN AS. A S D A R

NIP.

FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI 7 4 SULAWESI TENGGARA

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA 0 8 KOLAKA UTARA
KECAMATAN 0 8 LAMBAI
KELURAHAN/ DESA 2 0 0 3 LAPASI PASI

Nama Lengkap Pemohon : H A S A N U D D I N

NIK Pemohon : 7 4 0 8 0 8 0 1 0 7 6 2 0 0 0 9
No. KK : 7 4 0 8 0 8 3 0 1 2 0 9 0 0 0 1
Alamat : DUSUN II LAPASI-PASI RT RW

a. Desa/Kel. Lapasi pasi B. Kecamatan Lambai

c. Kab. /Kota Kolaka Utara d. Provinsi Sulawesi Tenggara
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

Nama Kepala Keluarga Lama H A S A N U D D I N

No. KK Lama 7 4 0 8 0 8 3 0 1 2 0 9 0 0 0 1
Alamat Keluarga Lama DUSUN II LAPASI-PASI
RT RW

a. Desa/Kel. Lapasi pasi B. Kecamatan Lambai

c. Kab. /Kota Kolaka Utara d. Provinsi Sulawesi Tenggara
Kode Pos 9 3 5 5 6 Telepon

Alasan Pemohon 1 1. Karena penambahan Anggt. Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena pengurangan Anggt. Keluarga (Kematian Kepindahan)

Jumlah Anggota Keluarga 0 7 orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. NIK NAMA LENGKAP SHDK

0 1 7 4 0 8 0 8 4 1 0 8 6 4 0 0 0 2 KURNIAWAT 0 1
0 2 7 4 0 8 0 8 2 1 0 8 9 2 0 0 0 1 BASO IMAM ZULFIKA 0 3
0 3 7 4 0 8 0 8 1 6 0 9 9 3 0 0 0 1 ZULKIFLI 0 4
0 4 7 4 0 8 0 8 4 7 0 9 9 7 0 0 0 1 ANDI NILAWATI 0 4
0 5 7 4 0 8 0 8 0 3 0 7 0 0 0 0 0 1 MUHFAUZIL AKRAM,AS 0 4
0 6 7 4 0 8 0 8 6 9 0 6 0 3 0 0 0 1 ANDI AULIA SARI,AS 0 4
0 7
0 8

Mengetahui Lapasi pasi, 06 Juni 2018

CAMAT LAMBAI Kepala Desa Lapasi pasi Pemohon

........................................... HASANUDDIN AS. HASANUDDIN,AS

NIP.
Lapasi-Pasi 02 Agustus 2018
1983 1997 1996
2016 2016 2016
33 19 20