FORMULIR ISIANBIO DATA PENDUDUK WNI ( PERKELUARGA)

F-1.01
PEHATIAN : Isian Formulir ini dengan hurup Cetak danjelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “ PADAS Halaman sebelaiknya
Data di isi oleh Petugas
DATA KEPALA KELUARGA Kode Nama Provinsi 3 2 JAWA BARAT
Kode Nama Kabupaten/Koa
Nama Kepala Keluarga NURIBAD 0 8 KUNINGAN

Alamat DUSUN MANIS Kode Nama Kecamatan 1 0 0 CIAWIGEBANG

Kode Pos 4 5 5 9 1 RT 0 0 1 RW 0 0 4 Jumal Anggota Keluarga 0 1 Orang Kode Nama Desa /Kelurahan 0 3 2 SUKADANA
Telepon
0 8 2 1 2 3 3 2 4 2 7 4 Kopde Dusun/ Dukuh/ Kampung /Banjar/Nagri
DATA KELUARGA
N0 Nama Lengka Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 NUR IBAD 3208100803760008 SUKADANA
2 JUMATI 3208104906770011 SUKADANA
3 RODI ROHMAN 3208100706990008 SUKADANA
4 ALAN MAULANA 3208104209030001 SUKADANA
5 NURULIAMA AZKIA 3208100606070008 SUKADANA
6 AIDA LATIFAH 3208105908130004 SUKADANA

Jenis Akta Lahir/ Golongan Status AktaPekwn Nomor Akta Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Cerai
No Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun Lahir Umur Nomor Akta Kelahiran /Surat Lahir Agama Tanggal Perceraian
Kelamin Surat Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah Perkawinan/Buku Nikah Perkawinan Surat Cerai* Surat Carai*)
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 KUNINGAN 08/03/1976 1 2 2
1
2
2
KUNINGAN 09/06/1977 1 2
3 1 KUNINGAN 07/06/1999
4 1 KUNINGAN 02/09/2003
2
5 KUNINGAN 06/06/2007
6 KUNINGAN 19/08/2013
7 KUNINGAN

Status Hub. Kelainan Fisik& Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ayah Nama Lengkap Ayah NIK Ibu Nama Lengkap Ibu
Dlm Keluarga Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 0 3 8 0 TARWAD AL SARWAN SARI
2 0 3 0 3 0 2 DARSIM CARSITI

Nama Ketua RT : ...............................

Petugas SUKADANA, 23 Desember 2019
( Kabupaten/ Kota atau Kecamatan/ Desa/ Kelurahan Kepala Keluarga...
Nama Ketua RW :................................
 TARSONO
NIP FEBRIANSAH
Demikian Formulir ini saya/ kami isi dengansesungguhnya apabila keterangan tersebut Tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai ketentuan PeraturanPerundang-undangan yang berlaku.
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu Pasangan Keluarga Tersebut ( Suami/Istri)

FORMULIR ISIANBIO DATA PENDUDUK WNI ( PERKELUARGA)

F-1.01
PEHATIAN : Isian Formulir ini dengan hurup Cetak danjelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “ PADAS Halaman sebelaiknya
Data di isi oleh Petugas
DATA KEPALA KELUARGA Kode Nama Provinsi 3 2 JAWA BARAT
Kode Nama Kabupaten/Koa
Nama Kepala Keluarga KARTAM 0 8 KUNINGAN

Alamat DUSUN KLIWON Kode Nama Kecamatan 1 0 0 CIAWIGEBANG

Kode Pos 4 5 5 9 1 RT 0 0 1 RW 0 0 3 Jumal Anggota Keluarga 0 5 Orang Kode Nama Desa /Kelurahan 0 3 2 SUKADANA
Telepon
0 8 2 2 2 7 6 7 9 9 5 9 Kopde Dusun/ Dukuh/ Kampung /Banjar/Nagri
DATA KELUARGA
N0 Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 TAHLANI SUKADANA
2 ROSNAWATI SUKADANA
3 BERI SUPRIANA SUKADANA
4 CHANDRA AGUS SEPRIYANTO SUKADANA
5 DENI AHMAD DENI DANI ALBAR -- SUKADANA
6 DESNIA NAILA ASFARINA

Jenis Akta Lahir/ Golongan Status AktaPekwn Nomor Akta Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Cerai
No Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun Lahir Umur Nomor Akta Kelahiran /Surat Lahir Agama Tanggal Perceraian
Kelamin Surat Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah Perkawinan/Buku Nikah Perkawinan Surat Cerai* Surat Carai*)
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 1 KUNINGAN 04 Nop 1966 1 2 2
2 2 JAKARTA 14 Nop 1971 1 2
3 1 JAKARTA 03 Des 1992 1 1
4 1 KUNINGAN 27 Agustus 1996 1 1
5 1 KUNINGAN 25 Desember 2004 1 1
6 2 KUNINGAN 08 Desember 2007 1 1

Status Hub. Kelainan Fisik& Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 0 4 2 0 SARI WARTAM
2 0 3 0 4 0 2 NURAENI RAMLI
3 0 4 0 4 1 5 ROSNAWATI TAHLANI
4 0 4 0 5 1 5 ROSNAWATI TAHLANI
5 0 4 0 5 0 3 ROSNAWATI TAHLANI
5 0 4 0 3 0 3 J
Nama Ketua RT : ....SAEN
Petusgas SUKADANA 28 September 2018
( Kabupaten/ Kota atau Kecamatan/ Desa/ Kelurahan Kepala Keluarga...
Nama Ketua RW :.....SUHANDA ...........

TARSONO
NIP Nama Jelas tahlani
PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/ kami isi dengansesungguhnya apabila keterangan tersebut Tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai ketentuan PeraturanPerundang-undangan yang berlau.
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu Pasangan Keluarga Tersebut ( Suami/Istri)

FORMULIR ISIANBIO DATA PENDUDUK WNI ( PERKELUARGA)

F-1.01
PEHATIAN : Isian Formulir ini dengan hurup Cetak danjelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “ PADAS Halaman sebelaiknya
Data di isi oleh Petugas
DATA KEPALA KELUARGA Kode Nama Provinsi 3 2 JAWA BARAT
Kode Nama Kabupaten/Koa
Nama Kepala Keluarga SARTA 0 8 KUNINGAN

Alamat DUSUN KLIWON Kode Nama Kecamatan 1 0 0 CIAWIGEBANG

Kode Pos 4 5 5 9 1 RT 0 0 1 RW 0 0 3 Jumal Anggota Keluarga 0 5 Orang Kode Nama Desa /Kelurahan 0 3 2 SUKADANA
Telepon
0 8 2 2 2 7 6 7 9 9 5 9 Kopde Dusun/ Dukuh/ Kampung /Banjar/Nagri
DATA KELUARGA
N0 Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 SARTA SUKADANA
2 CARTI SUKADANA
3 NURWINA AYU LESTARI SUKADANA
4 ARIP ATUL ABDULLAH
--

Jenis Akta Lahir/ Golongan Status AktaPekwn Nomor Akta Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Cerai
No Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun Lahir Umur Nomor Akta Kelahiran /Surat Lahir Agama Tanggal Perceraian
Kelamin Surat Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah Perkawinan/Buku Nikah Perkawinan Surat Cerai* Surat Carai*)
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 1 KUNINGAN 01 Deseber 1965 1 2 2 67/32/V/1989 13-05 -1989
2 2 KUNINGAN 17 Juni 1974 1 2
3 1 KUNINGAN 17 Agustus 2002 2 1 1
4 1 KUNINGAN 23 anuari 2007 2 1 1
5 1
6 2

Status Hub. Kelainan Fisik& Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 0 3 2 0 MINAH SUARMA
2 0 3 0 3 0 2 ASNETI TASKAM
3 0 4 0 4 0 3 CARTI SARTA
4 0 4 0 3 0 3 CARTI SARTA
5
5 J

Nama Ketua RT : ....SAEN

Petusgas SUKADANA 28 September 2018
( Kabupaten/ Kota atau Kecamatan/ Desa/ Kelurahan Kepala Keluarga...
Nama Ketua RW :.....SUHANDA ...........

TARSONO
NIP Nama Jelass SARTA
PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/ kami isi dengansesungguhnya apabila keterangan tersebut Tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai ketentuan PeraturanPerundang-undangan yang berlau.
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu Pasangan Keluarga Tersebut ( Suami/Istri)

FORMULIR ISIANBIO DATA PENDUDUK WNI ( PERKELUARGA)

PEHATIAN : Isian Formulir ini dengan hurup Cetak danjelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “ PADAS Halaman sebelaiknya F-1.01
Data di isi oleh Petugas
DATA KEPALA KELUARGA Kode Nama Provinsi 3 2 JAWA BARAT
Kode Nama Kabupaten/Koa
Nama Kepala Keluarga JAMI’AN 0 8 KUNINGAN

Alamat DUSUN MANIS Kode Nama Kecamatan 1 0 0 CIAWIGEBANG

Kode Pos 4 5 5 9 1 RT 0 0 4 RW 0 0 4 Jumal Anggota Keluarga 0 5 Orang Kode Nama Desa /Kelurahan 0 3 2 SUKADANA

Telepon 0 8 2 2 2 7 6 7 9 9 5 9 Kopde Dusun/ Dukuh/ Kampung /Banjar/Nagri

DATA KELUARGA
N0 Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 JAMI’AN SUKADANA
2 TURI’AH SUKADANA
3 ABDUROHMAN SUKADANA
4 JAKARIA AL-ANSORI SUKADANA

Jenis Akta Lahir/ Golongan Status AktaPekwn Nomor Akta Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Cerai
No Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun Lahir Umur Nomor Akta Kelahiran /Surat Lahir Agama Tanggal Perceraian
Kelamin Surat Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah Perkawinan/Buku Nikah Perkawinan Surat Cerai* Surat Carai*)
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 1 KUNINGAN 12-06-1988 1 2
2 2 KUNINGAN 10-05-1986 1 2
3 1 KUNINGAN 14-08-2010 1 1
4 1 KUNINGAN 13-09-2016 1 1

No Status Hub. Kelainan Fisik& Penyandang Pendidikan Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
 Dlm Keluarga Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 1 0 3 2 0 ONOH DASPI
2 2 0 3 0 2 OJAH CARIM
3 1 0 1 0 1 TURI’AH JAMI’AN
4 1 0 1 0 1 TURI’AH JAMI’AN

Nama Ketua RT : ............................................................................

Petusgas SUKADANA .22 September ..2016
( Kabupaten/ Kota atau Kecamatan/ Desa/ Kelurahan Kepala Keluarga...
Nama Ketua RW :.............................................................................

Nama Lengkap....................................................................

NIP Nama Jelas .JAMI’AN

PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/ kami isi dengansesungguhnya apabila keterangan tersebut Tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai ketentuan PeraturanPerundang-undangan yang berlau.
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu Pasangan Keluarga Tersebut ( Suami/Istri)
FORMULIR ISIANBIO DATA PENDUDUK WNI ( PERKELUARGA)
PEHATIAN : Isian Formulir ini dengan hurup Cetak danjelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “ PADAS Halaman sebelaiknya F-1.01
Data di isi oleh Petugas
DATA KEPALA KELUARGA Kode Nama Provinsi 3 2 JAWA BARAT
Kode Nama Kabupaten/Koa
Nama Kepala Keluarga SARIM 0 8 KUNINGAN

Alamat DUSUN WAGE Kode Nama Kecamatan 1 0 0 CIAWIGEBANG

Kode Pos 4 5 5 9 1 RT 0 0 2 RW 0 0 1 Jumal Anggota Keluarga 0 5 Orang Kode Nama Desa /Kelurahan 0 3 2 SUKADANA

Telepon 0 8 2 2 2 7 6 7 9 9 5 9 Kopde Dusun/ Dukuh/ Kampung /Banjar/Nagri

DATA KELUARGA
N0 Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
SARIM SUKADANA
ERAT RATNASARI SUKADANA
AHMAD SYADZILI SUKADANA
MUHAMMAD KAHLIK SUKADANA
SULIS ETIAWATI SUKADANA

Nomor Akta
Jenis Tanggal Bulan Tahun Akta Lahir/ Golongan Status AktaPekwn Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Cerai
No Tempat Lahir Umur Nomor Akta Kelahiran /Surat Lahir Agama Perkawinan/Buku Tanggal Perceraian
Kelamin Lahir Surat Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah Perkawinan Surat Cerai* Surat Carai*)
Nikah
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 KUNINGAN 05 - 09 - 1985 1 2 297/68/V/2010 25 MEI 2010
2 KUNINGAN 01-07-1987 1 2 --
1 KUNINGAN 07 -11 – 2011 1 1
2 KUNINGAN ` 13- 09- 202015 1 1
 KUNINGAN 05 -11- 2017 1 1

Status Hub. Kelainan Fisik& Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 1 0 4 2 0 UNIRI SUINTA
0 3 0 4 0 2 WARTINI CARSIM
0 4 0 1 0 3 ERAT RATNASARI SARIM
0 4 0 1 0 1 ERAT RATNASARI SARIM
0 4 0 1 0 1 ERAT RATNASARI SARIM

Nama Ketua RT : .DASAM

Petusgas SUKADANA .22 Oktober 2018
( Kabupaten/ Kota atau Kecamatan/ Desa/ Kelurahan Kepala Keluarga...
Nama Ketua RW :..RASIDAH ....

Nama Jelas SARIM

Demikian Formulir ini saya/ kami isi dengansesungguhnya apabila keterangan tersebut Tidak sesuai dengan NIP
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai ketentuan PeraturanPerundang-undangan yang berlau.
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu Pasangan Keluarga Tersebut ( Suami/Istri)

FORMULIR ISIANBIO DATA PENDUDUK WNI ( PERKELUARGA)

PEHATIAN : Isian Formulir ini dengan hurup Cetak danjelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “ PADAS Halaman sebelaiknya F-1.01
Data di isi oleh Petugas
DATA KEPALA KELUARGA Kode Nama Provinsi 3 2 JAWA BARAT
Kode Nama Kabupaten/Koa
Nama Kepala Keluarga DARYANTO 0 8 KUNINGAN

Alamat DUSUN KLIWON Kode Nama Kecamatan 1 0 0 CIAWIGEBANG

Kode Pos 4 5 5 9 1 RT 0 0 3 RW 0 0 3 Jumal Anggota Keluarga 0 3 Orang Kode Nama Desa /Kelurahan 0 3 2 SUKADANA
Telepon 0 8 2 2 2 7 6 7 9 9 5 9 Kopde Dusun/ Dukuh/ Kampung /Banjar/Nagri
DATA KELUARGA
N0 Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 DARYANTO 3208101206920009 CIIGARUKGAK
2 RINA MARINA 3208104107950496 SUKADANA
3 SUCI SALSABINA 320810 SUKADANA

Nomor Akta
Jenis Akta Lahir/ Golongan Status AktaPekwn Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Cerai
No Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun Lahir Umur Nomor Akta Kelahiran /Surat Lahir Agama Perkawinan/Buku Tanggal Perceraian
Kelamin Surat Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah Perkawinan Surat Cerai* Surat Carai*)
Nikah
 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 1 KUNINGAN 12 Juni 1992 1 2 2 0319/027/vi/2017 28 Juni 2017
2 2 KUNINGAN 01 Juli 1995 1 2
3 2 KUNINGAN 30 September 2018 1 1

Status Hub. Kelainan Fisik& Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 4 1 5 SAEBAH RAHMAN
3 0 3 0 2 ENI JASMAN
4 0 1 0 1 RINA MARINA DRYANTO

Nama Ketua RT : ............................................................................

Petusgas SUKADANA ......................................2018
( Kabupaten/ Kota atau Kecamatan/ Desa/ Kelurahan Kepala Keluarga...
Nama Ketua RW :.............................................................................

Nama Lengkap....................................................................

NIP Nama Jelas ...DARYANTO

Demikian Formulir ini saya/ kami isi dengansesungguhnya apabila keterangan tersebut Tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai ketentuan PeraturanPerundang-undangan yang berlau.
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu Pasangan Keluarga Tersebut ( Suami/Istri)

FORMULIR ISIANBIO DATA PENDUDUK WNI ( PERKELUARGA)

PEHATIAN : Isian Formulir ini dengan hurup Cetak danjelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “ PADAS Halaman sebelaiknya F-1.01
Data di isi oleh Petugas
DATA KEPALA KELUARGA Kode Nama Provinsi 3 2 JAWA BARAT
Kode Nama Kabupaten/Koa
Nama Kepala Keluarga TARSONO 0 8 KUNINGAN

Alamat DUSUN MANIS Kode Nama Kecamatan 1 0 0 CIAWIGEBANG

Kode Pos 4 5 5 9 1 RT 0 0 1 RW 0 0 4 Jumal Anggota Keluarga 0 5 Orang Kode Nama Desa /Kelurahan 0 3 2 SUKADANA
Telepon 0 8 2 2 2 7 6 7 9 9 5 9 Kopde Dusun/ Dukuh/ Kampung /Banjar/Nagri
DATA KELUARGA
N0 Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 TARSONO 3208102708640002 SUKADANA
2 NURIJAH 3208100601660008 SUKADANA
3 KHAERUL UMAR 3208100111970016 SUKADANA
4 AAT NURAPIATURROMAH 320810420200011 SUKADANA
5 SUKRON ABDUL HALIM 3208100303030003 SUKADANA
 Jenis Akta Lahir/ Golongan Status AktaPekwn Nomor Akta Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Cerai
No Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun Lahir Umur Nomor Akta Kelahiran /Surat Lahir Agama Tanggal Perceraian
Kelamin Surat Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah Perkawinan/Buku Nikah Perkawinan Surat Cerai* Surat Carai*)
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 1 KUNINGAN 17-08-1964 1 2 2 2
2 2 20-01-1966 1 2 2 2
3 1 01-11-1997 2 1 1
4 2 03-02-2000 2 1 1
5 1 03-03-2003 2 1 1

Status Hub. Kelainan Fisik& Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 0 5 8 8 RUKANAH WALAM
2 0 3 0 3 0 2 NENGRUSI H. SAERI
3 0 4 0 5 1 5 NUR IJAH TARSONO
4 0 4 0 4 0 1 NUR IJAH TARSONO
5 0 4 0 4 0 3 NUR IJAH TARSONO

Nama Ketua RT : ............................................................................

Petusgas SUKADANA ......................................20
( Kabupaten/ Kota atau Kecamatan/ Desa/ Kelurahan Kepala Keluarga...
Nama Ketua RW :.............................................................................
Nama Lengkap.................................................................... Ttd/ Cap Jempol

NIP Nama Jelas .............................................

PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/ kami isi dengansesungguhnya apabila keterangan tersebut Tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai ketentuan PeraturanPerundang-undangan yang berlau.
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu Pasangan Keluarga Tersebut ( Suami/Istri)

FORMULIR ISIANBIO DATA PENDUDUK WNI ( PERKELUARGA)

PEHATIAN : Isian Formulir ini dengan hurup Cetak danjelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “ PADAS Halaman sebelaiknya F-1.01
Data di isi oleh Petugas
DATA KEPALA KELUARGA Kode Nama Provinsi 3 2 JAWA BARAT
Kode Nama Kabupaten/Koa
Nama Kepala Keluarga SELAMET RIYANTO 0 8 KUNINGAN

Alamat DUSUN MANIS Kode Nama Kecamatan 1 0 0 CIAWIGEBANG

Kode Pos 4 5 5 9 1 RT 0 0 1 RW 0 0 4 Jumal Anggota Keluarga 0 3 Orang Kode Nama Desa /Kelurahan 0 3 2 SUKADANA

Telepon 0 8 2 2 2 7 6 7 9 9 5 9 Kopde Dusun/ Dukuh/ Kampung /Banjar/Nagri

DATA KELUARGA
N0 Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 SELAMET RIYANTO JAKARTA
2 DEWATI RUKMANAH SUKADANA
3 VINO HARIYANTO SUKADANA

Nomor Akta
Jenis Akta Lahir/ Golongan Status AktaPekwn Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Cerai
No Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun Lahir Umur Nomor Akta Kelahiran /Surat Lahir Agama Perkawinan/Buku Tanggal Perceraian
Kelamin Surat Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah Perkawinan Surat Cerai* Surat Carai*)
Nikah
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 1 JAKARTA 23 JANUIARI 1990 3173046301900003 1 2 2 0559/097/VIII/2018 25 AGS 2018
2 2 KUNINGAN 02 OKTOBER 1992 3208100210920010 1 2
3 2 JAKARTA 30 MEI 2010 3173043005101003 1 1

Status Hub. Kelainan Fisik& Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 0 3 1 5 ICIH KURNIASIH RUSDANI
2 0 3 0 4 0 2 ENI NURHAYATI LUKMAN JAMALUDIN
3 0 4 0 1 0 3 DEWATI RUKMANAH HARIYANTO

Nama Ketua RT : ............................................................................

Petusgas SUKADANA 01 Nopember .2018
( Kabupaten/ Kota atau Kecamatan/ Desa/ Kelurahan Kepala Keluarga...
Nama Ketua RW :.............................................................................
Nama Lengkap.................................................................... Ttd/ Cap Jempol

NIP Nama Jelas .SELAMET RIYANTO

PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/ kami isi dengansesungguhnya apabila keterangan tersebut Tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai ketentuan PeraturanPerundang-undangan yang berlau.
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu Pasangan Keluarga Tersebut ( Suami/Istri)

FORMULIR ISIANBIO DATA PENDUDUK WNI ( PERKELUARGA)

PEHATIAN : Isian Formulir ini dengan hurup Cetak danjelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “ PADAS Halaman sebelaiknya F-1.01
Data di isi oleh Petugas
DATA KEPALA KELUARGA Kode Nama Provinsi 3 2 JAWA BARAT
Kode Nama Kabupaten/Koa
Nama Kepala Keluarga SARIP HIDYAAT 0 8 KUNINGAN
Alamat DUSUN MANIS Kode Nama Kecamatan 1 0 0 CIAWIGEBANG

Kode Pos 4 5 5 9 1 RT 0 0 2 RW 0 0 4 Jumal Anggota Keluarga 0 4 Orang Kode Nama Desa /Kelurahan 0 3 2 SUKADANA
Telepon 0 8 2 2 2 7 6 7 9 9 5 9 Kopde Dusun/ Dukuh/ Kampung /Banjar/Nagri
DATA KELUARGA
N0 Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 SARIP HIDAYAT 3208101512850012 RANGKAS BITUNG
2 AAH CARNIAH 3208104107890526 SUKADANA KUNINGAN
3 AHMAD JAELANI 3208103004100001 SUKADANA KUNINGAN
4 NUR ANGGITA KHAERUNISA 3208106311150001 SUKADANA KUNINGAN

Jenis Akta Lahir/ Golongan Status AktaPekwn Nomor Akta Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Cerai
No Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun Lahir Umur Nomor Akta Kelahiran /Surat Lahir Agama Tanggal Perceraian
Kelamin Surat Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah Perkawinan/Buku Nikah Perkawinan Surat Cerai* Surat Carai*)
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 1 RANGKAS BT 15-12-1985 1 2 2
2 2 KUNINGAN 01-07-1989 1 2 2
3 1 KUNINGAN 30-04-2010 1 1
4 2 KUNINGAN 23-11-2015 1 1

Status Hub. Kelainan Fisik& Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 0 3 1 5 SARIWANA EMED
2 0 3 0 3 0 3 AMAH SANA
3 0 4 0 1 0 3 AAH CARNIAH SARIP HIDAYAT
4 0 4 0 1 0 1 SARIP HIDYAT

Nama Ketua RT : ............................................................................

Petusgas SUKADANA ......................................20
( Kabupaten/ Kota atau Kecamatan/ Desa/ Kelurahan Kepala Keluarga...
Nama Ketua RW :.............................................................................
Nama Lengkap.................................................................... Ttd/ Cap Jempol

NIP Nama Jelas .............................................

PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/ kami isi dengansesungguhnya apabila keterangan tersebut Tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai ketentuan PeraturanPerundang-undangan yang berlau.
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu Pasangan Keluarga Tersebut ( Suami/Istri)

FORMULIR ISIANBIO DATA PENDUDUK WNI ( PERKELUARGA)

F-1.01
PEHATIAN : Isian Formulir ini dengan hurup Cetak danjelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “ PADAS Halaman sebelaiknya
Data di isi oleh Petugas
DATA KEPALA KELUARGA Kode Nama Provinsi 3 2 JAWA BARAT
Kode Nama Kabupaten/Koa
Nama Kepala Keluarga KARSA 0 8 KUNINGAN
Alamat DUSUN MANIS Kode Nama Kecamatan 1 0 0 CIAWIGEBANG
Kode Pos 4 5 5 9 1 RT 0 0 1 RW 0 0 4 Jumal Anggota Keluarga 0 5 Orang Kode Nama Desa /Kelurahan 0 3 2 SUKADANA

Telepon 0 8 2 2 2 7 6 7 9 9 5 9 Kopde Dusun/ Dukuh/ Kampung /Banjar/Nagri

DATA KELUARGA
N0 Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 KARSA 3208101603600006 WANASRAYA
2 KASIH 3208105609680002 SUKADANA
3 HARDOYO 3208100701880002 SUKADANA
4 WARDANA 3208101806890012 SUKADANA

Jenis Akta Lahir/ Golongan Status AktaPekwn Nomor Akta Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Cerai
No Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun Lahir Umur Nomor Akta Kelahiran /Surat Lahir Agama Tanggal Perceraian
Kelamin Surat Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah Perkawinan/Buku Nikah Perkawinan Surat Cerai* Surat Carai*)
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 1 KUNINGAN 16-03-1960 1 2 2 2
2 2 KUNINGAN 23-04-1963 1 2 2 2
3 1 KUNINGAN 07-01-1988 1 2 2 2
4 1 KUNINGAN 18-06-1980 1 1 1 1

Status Hub. Kelainan Fisik& Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 0 3 0 2 WISJEM KATMA
2 0 3 0 3 2 0 KASMAH MAKSAL
3 0 4 0 3 1 5 KASIH KARSA
4 0 4 0 4 1 5 KASIH KARSA

Nama Ketua RT : ............................................................................

Petusgas SUKADANA ......................................20
( Kabupaten/ Kota atau Kecamatan/ Desa/ Kelurahan Kepala Keluarga...
Nama Ketua RW :.............................................................................

Nama Lengkap.................................................................... Ttd/ Cap Jempol

NIP Nama Jelas .............................................

PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/ kami isi dengansesungguhnya apabila keterangan tersebut Tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai ketentuan PeraturanPerundang-undangan yang berlau.
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu Pasangan Keluarga Tersebut ( Suami/Istri)

FORMULIR ISIANBIO DATA PENDUDUK WNI ( PERKELUARGA)

 F-1.01
PEHATIAN : Isian Formulir ini dengan hurup Cetak danjelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “ PADAS Halaman sebelaiknya DATA
DATA KEPALA KELUARGA
Data di isi oleh Petugas
Kode Nama Provinsi 3 2 JAWA BARAT
Nama Kepala Keluarga DIDIN TAHYUDIN Kode Nama Kabupaten/Koa 0 8 KUNINGAN

Alamat DUSUN MANIS Kode Nama Kecamatan 1 0 0 CIAWIGEBANG

Kode Pos 4 5 5 9 1 RT 0 0 4 RW 0 0 4 Jumal Anggota Keluarga 0 5 Orang Kode Nama Desa /Kelurahan 0 3 2 SUKADANA
Telepon 0 8 2 2 2 7 6 7 9 9 5 9 Kopde Dusun/ Dukuh/ Kampung /Banjar/Nagri
KELUARGA
N0 Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 DIDIN TAHYUDIN SUKADANA / KUNINGAN
2 FERI SUKAENAH CILACAP
3 RIKOPUTRA RAMADAN CILACAP
4 MOHAMAD IHSAN CILACAP
5 RYAN FATUROHIM KUNINGAN

Jenis Akta Lahir/ Golongan Status AktaPekwn Nomor Akta Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Cerai
No Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun Lahir Umur Nomor Akta Kelahiran /Surat Lahir Agama Tanggal Perceraian
Kelamin Surat Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah Perkawinan/Buku Nikah Perkawinan Surat Cerai* Surat Carai*)
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 1 KUNINGAN 11- 09 1993 1 2 2 0561/044/VII/2015 12-08-2015
2 2 CILACAP 19-02 -1990 1 2
3 1 CILACAP 05-09- 2010 1 1
4 1 CILACAP 06-08-2013 1
5 1 KUNINGAN 03-04-2016 1

Status Hub. Kelainan Fisik& Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 0 3 2 0 RUMSIAH KODIR
2 0 3 0 3 0 2 SIWEN LANGKA
3 0 4 0 4 1 5 FERI SUKAENAH HUSEN
4 0 4 0 4 0 3 FERI SUKAENAH HUSEN
5 0 4 0 1 0 1 FERI SUKAENAH DIDIN TAHYUDIN

Nama Ketua RT : ............................................................................

Petusgas SUKADANA 26 September 2016
( Kabupaten/ Kota atau Kecamatan/ Desa/ Kelurahan Kepala Keluarga...
Nama Ketua RW :.............................................................................

Nama Lengkap....................................................................
NIP Nama Jelas .DIDIN TAHYUDIN
PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/ kami isi dengansesungguhnya apabila keterangan tersebut Tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai ketentuan PeraturanPerundang-undangan yang berlau.
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu Pasangan Keluarga Tersebut ( Suami/Istri)
 FORMULIR ISIANBIO DATA PENDUDUK WNI ( PERKELUARGA)
F-1.01
PEHATIAN : Isian Formulir ini dengan hurup Cetak danjelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “ PADAS Halaman sebelaiknya DATA
DATA KEPALA KELUARGA
Data di isi oleh Petugas
Kode Nama Provinsi 3 2 JAWA BARAT
Nama Kepala Keluarga RASJAN NURASA Kode Nama Kabupaten/Koa 0 8 KUNINGAN

Alamat DUSUN MANIS Kode Nama Kecamatan 1 0 0 CIAWIGEBANG

Kode Pos 4 5 5 9 1 RT 0 0 4 RW 0 0 4 Jumal Anggota Keluarga 0 Orang Kode Nama Desa /Kelurahan 0 3 2 SUKADANA
Telepon 0 8 2 2 2 7 6 7 9 9 5 9 Kopde Dusun/ Dukuh/ Kampung /Banjar/Nagri
KELUARGA
N0 Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 RASJAN NURASA SUKADANA
2 IROH CASTIRAH SUKADANA
3 HUMAEDULLAHNURJALI SUKADANA
4 NURJALI SUKADANA
5 EPA SITI PATONAH SUKADANA
6 LILI NURSOLIHAT SUKADANA
7 BAGUS SOLEHUDIN SUKADANA

Jenis Akta Lahir/ Golongan Status AktaPekwn Nomor Akta Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Cerai
No Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun Lahir Umur Nomor Akta Kelahiran /Surat Lahir Agama Tanggal Perceraian
Kelamin Surat Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah Perkawinan/Buku Nikah Perkawinan Surat Cerai* Surat Carai*)
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 1 KUNINGAN 01 JULI 1964 1 2 2 0188/024/II/2016 21-02-2016
2 2 KUNINGAN 10 FEBRUARI 1970 1 2
3 1 KUNINGAN 14 AGUSTUS 1986 1 1
4 1 KUNINGAN 15 JULI 1988 1 1
5 2 KUNINGAN 13 NOPEMBER 1992 1 2
6 2 KUNINGAN 19 NOPEMBER 1997 1 1
7 1 KUNINGAN 16 AGUSTUS 2007 1 1

Status Hub. Kelainan Fisik& Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 0 3 2 0 TAWUR MTRA
2 0 3 0 3 0 2 RATINAH WASKIM
3 0 4 0 3 1 5 IROH CASTIRAH SAHRI
4 0 4 0 4 1 5 IROH CASTIRAH SAHRI
5 0 4 0 3 0 2 KUSWATI RASJAN NURASA
6 0 4 0 4 1 5 KUSWATI RASJAN NURASA
7 0 4 0 3 0 1 KUSWATI RASJAN NURASA

Nama Ketua RT : ............................................................................

Petusgas SUKADANA 26 SEPTEMBER 2016
( Kabupaten/ Kota atau Kecamatan/ Desa/ Kelurahan Kepala Keluarga...
Nama Ketua RW :.............................................................................

Nama Lengkap....................................................................
NIP Nama Jelas .............................................
PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/ kami isi dengansesungguhnya apabila keterangan tersebut Tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai ketentuan PeraturanPerundang-undangan yang berlau.
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu Pasangan Keluarga Tersebut ( Suami/Istri)

FORMULIR ISIANBIO DATA PENDUDUK WNI ( PERKELUARGA)

F-1.01
PEHATIAN : Isian Formulir ini dengan hurup Cetak danjelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “ PADAS Halaman sebelaiknya DATA
DATA KEPALA KELUARGA
Data di isi oleh Petugas
Kode Nama Provinsi 3 2 JAWA BARAT
Nama Kepala Keluarga KARJI Kode Nama Kabupaten/Koa 0 8 KUNINGAN

Alamat DUSUN PAHING Kode Nama Kecamatan 1 0 0 CIAWIGEBANG

Kode Pos 4 5 5 9 1 RT 0 0 4 RW 0 0 5 Jumal Anggota Keluarga 0 5 Orang Kode Nama Desa /Kelurahan 0 3 2 SUKADANA
Telepon 0 8 2 2 2 7 6 7 9 9 5 9 Kopde Dusun/ Dukuh/ Kampung /Banjar/Nagri
KELUARGA
N0 Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 KARJI SUKADANA
2 ROHENI SUKADANA
3 KIKI KIRMANSAH SUKADANA
4 SONO FIRMANSYAH SUKADANA
5 MISTI SUKADANA

Jenis Akta Lahir/ Golongan Status AktaPekwn Nomor Akta Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Cerai
No Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun Lahir Umur Nomor Akta Kelahiran /Surat Lahir Agama Tanggal Perceraian
Kelamin Surat Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah Perkawinan/Buku Nikah Perkawinan Surat Cerai* Surat Carai*)
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 1 16-11-1983 1 2
2 2 24-12-1987 1 2
3 1 25-08-2009 1 1
4 1 29-08-2016 1 1
5 2 07-08-1930 1 4

Status Hub. Kelainan Fisik& Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 0 3 2 0 KASWITA SAHEDI
2 0 3 0 3 0 2 SUNTI TARYADI
3 0 4 0 3 0 3 ROHENI KARJI
4 0 4 0 1 0 1 ROHENI KARJI
5 0 7 0 1 0 1 --- --

Nama Ketua RT : ............................................................................

Petusgas SUKADANA .26 09-.2016
( Kabupaten/ Kota atau Kecamatan/ Desa/ Kelurahan Kepala Keluarga...
Nama Ketua RW :.............................................................................
 Nama Lengkap. TARSONO
NIP Nama Jelas ..KARJI
PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/ kami isi dengansesungguhnya apabila keterangan tersebut Tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai ketentuan PeraturanPerundang-undangan yang berlau.
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu Pasangan Keluarga Tersebut ( Suami/Istri)

FORMULIR ISIANBIO DATA PENDUDUK WNI ( PERKELUARGA)

F-1.01
PEHATIAN : Isian Formulir ini dengan hurup Cetak danjelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “ PADAS Halaman sebelaiknya DATA
DATA KEPALA KELUARGA
Data di isi oleh Petugas
Kode Nama Provinsi 3 2 JAWA BARAT
Nama Kepala Keluarga DEDI INDRA RASA Kode Nama Kabupaten/Koa 0 8 KUNINGAN

Alamat DUSUN Kode Nama Kecamatan 1 0 0 CIAWIGEBANG

Kode Pos 4 5 5 9 1 RT 0 2 RW 0 0 1 Jumal Anggota Keluarga 0 4 Orang Kode Nama Desa /Kelurahan 0 3 2 SUKADANA
Telepon 0 8 2 2 2 7 6 7 9 9 5 9 Kopde Dusun/ Dukuh/ Kampung /Banjar/Nagri
KELUARGA
N0 Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 DEDI INDRA RASA SUKADANA
2 LUSIANA JAKARTA
3 DINA SHALSHABILA JAKARTA
4 DANIA AMALIA KUNINGAN

Jenis Akta Lahir/ Golongan Status AktaPekwn Nomor Akta Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Cerai
No Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun Lahir Umur Nomor Akta Kelahiran /Surat Lahir Agama Tanggal Perceraian
Kelamin Surat Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah Perkawinan/Buku Nikah Perkawinan Surat Cerai* Surat Carai*)
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 1 KUNINGAN 04 -0 1964 1 2
2 2 JAKARTA 29 -10-1969 1 2
3 2 JAKARTA 24-09-1999 1 1
4 2 KUNINGAN 2-06-2009 1 1

Status Hub. Kelainan Fisik& Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 1 0 5 HJ. SRIKANDI H. SONJADISASTAR
0 3 0 6 HJ. SITI ATIKAH (ALM.) H. KOMARUTYI
0 4 0 3 LUSIANA DEDI INDRA RASA
0 4 0 3 LUSIANA DEDI INDRA RASA

Nama Ketua RT : ............................................................................

Petusgas SUKADANA ...27 Sept 2016
( Kabupaten/ Kota atau Kecamatan/ Desa/ Kelurahan Kepala Keluarga...
Nama Ketua RW :.............................................................................

Nama Lengkap....................................................................
NIP Nama Jelas .. DEDI INDRA RASA
PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/ kami isi dengansesungguhnya apabila keterangan tersebut Tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai ketentuan PeraturanPerundang-undangan yang berlau.
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu Pasangan Keluarga Tersebut ( Suami/Istri)

FORMULIR ISIANBIO DATA PENDUDUK WNI ( PERKELUARGA)

F-1.01
PEHATIAN : Isian Formulir ini dengan hurup Cetak danjelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “ PADAS Halaman sebelaiknya DATA
DATA KEPALA KELUARGA
Data di isi oleh Petugas
Kode Nama Provinsi 3 2 JAWA BARAT
Nama Kepala Keluarga WIDI Kode Nama Kabupaten/Koa 0 8 KUNINGAN

Alamat DUSUN MANIS Kode Nama Kecamatan 1 0 0 CIAWIGEBANG

Kode Pos 4 5 5 9 1 RT 0 0 1 RW 0 0 4 Jumal Anggota Keluarga 0 6 Orang Kode Nama Desa /Kelurahan 0 3 2 SUKADANA
Telepon 0 8 2 2 2 7 6 7 9 9 5 9 Kopde Dusun/ Dukuh/ Kampung /Banjar/Nagri
KELUARGA
N0 Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 WIDI Sukadana
2 RUKMANAH Sukadana
3 MAMAN SUPARMAN Sukadana
4 DIDI MUR AWAN Sukadana
5 AAS NURHASANAH Sukadana
6 AAM SITI AMINAH Sukadana

Akta Nomor Akta Akta Cerai

Jenis Tanggal Bulan Tahun Akta Lahir/ Nomor Akta Kelahiran /Surat Golongan Status Tanggal Nomor Akta Cerai
No Tempat Lahir Umur Agama Pekawinn/ Perkawinan/Buku Surat Tanggal Perceraian
Kelamin Lahir Surat Lahir Lahir Darah Perkawinan Perkawinan Surat Carai*)
Buku Nikah Nikah Cerai*
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 1 KUNINGAN 21-08-1967 1 0 2 2
2 2 KUNINGAN 08-10-1972 1 0 2 2
3 1 KUNINGAN 17-02-1994 1 0 2
4 1 KUNINGAN 11-01-197 1 0 1
5 2 KUNINGAN 26-08-2001 1 0 1
6 2 KUNINGAN 26-12-2003 1 0 1

Status Hub. Kelainan Fisik& Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 0 3 2 0 KATMAH MAKSAL
2 0 3 0 3 0 2 DURJA DURJA
3 0 4 0 4 1 5 RUKMANAH WIDI
4 0 4 0 4 1 3 RUKMANAH WIDI
5 0 4 0 4 0 3 RUKMANAH WIDI
6 0 4 0 4 0 3
Nama Ketua RT : ............................................................................
Petusgas SUKADANA ......................................20
( Kabupaten/ Kota atau Kecamatan/ Desa/ Kelurahan Kepala Keluarga...
Nama Ketua RW :.............................................................................

Nama Lengkap....................................................................
NIP Nama Jelas ... WIDI
PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/ kami isi dengansesungguhnya apabila keterangan tersebut Tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai ketentuan PeraturanPerundang-undangan yang berlau.
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu Pasangan Keluarga Tersebut ( Suami/Istri)

FORMULIR ISIANBIO DATA PENDUDUK WNI ( PERKELUARGA)

F-1.01
PEHATIAN : Isian Formulir ini dengan hurup Cetak danjelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “ PADAS Halaman sebelaiknya DATA
DATA KEPALA KELUARGA
Data di isi oleh Petugas
Kode Nama Provinsi 3 2 JAWA BARAT
Nama Kepala Keluarga DEDE SUPARTA Kode Nama Kabupaten/Koa 0 8 KUNINGAN

Alamat DUSUN MANIS Kode Nama Kecamatan 1 0 0 CIAWIGEBANG

Kode Pos 4 5 5 9 1 RT 0 0 4 RW 0 0 4 Jumal Anggota Keluarga 0 3 Orang Kode Nama Desa /Kelurahan 0 3 2 SUKADANA
Telepon 0 8 2 2 2 7 6 7 9 9 5 9 Kopde Dusun/ Dukuh/ Kampung /Banjar/Nagri
KELUARGA
N0 Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 DEDE SUPARTA PANDEGLANG
2 WINA NINGSIH SUKADANA
3 ARDIYANSYAH SUKADANA

Akta Nomor Akta Akta Cerai

Jenis Tanggal Bulan Tahun Akta Lahir/ Nomor Akta Kelahiran /Surat Golongan Status Tanggal Nomor Akta Cerai
No Tempat Lahir Umur Agama Pekawinn/ Perkawinan/Buku Surat Tanggal Perceraian
Kelamin Lahir Surat Lahir Lahir Darah Perkawinan Perkawinan Surat Carai*)
Buku Nikah Nikah Cerai*
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 1 PANDEGLANG 29 Sept 1991 1 0 2 2 0461 04 Juni 2016
2 2 KUNINGAN 13 Mei 1989 1 0 2 2
3 1 KUNINGAN 22 Juni 2010 1 0 1
4 1 KUNINGAN 1
5 2 1
6 2 1

Status Hub. Kelainan Fisik& Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 0 4 2 0 JANAH JAHIDI
2 0 3 0 4 0 2 NURTINI ANDI
3 0 4 0 3 0 1 WINANINGSIH ANSORI
4
5
6

Nama Ketua RT : ............................................................................

Petusgas SUKADANA ......................................20
( Kabupaten/ Kota atau Kecamatan/ Desa/ Kelurahan Kepala Keluarga...
Nama Ketua RW :.............................................................................

Nama Lengkap....................................................................
NIP Nama Jelas ...... DEDE SUPARTA
PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/ kami isi dengansesungguhnya apabila keterangan tersebut Tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai ketentuan PeraturanPerundang-undangan yang berlau.
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu Pasangan Keluarga Tersebut ( Suami/Istri)

FORMULIR ISIANBIO DATA PENDUDUK WNI ( PERKELUARGA)

F-1.01
PEHATIAN : Isian Formulir ini dengan hurup Cetak danjelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “ PADAS Halaman sebelaiknya DATA
DATA KEPALA KELUARGA
Data di isi oleh Petugas
Kode Nama Provinsi 3 2 JAWA BARAT
Nama Kepala Keluarga WARSO Kode Nama Kabupaten/Koa 0 8 KUNINGAN

Alamat DUSUN Kode Nama Kecamatan 1 0 0 CIAWIGEBANG

Kode Pos 4 5 5 9 1 RT 0 0 1 RW 0 0 4 Jumal Anggota Keluarga 0 3 Orang Kode Nama Desa /Kelurahan 0 3 2 SUKADANA
Telepon 0 8 2 2 2 7 6 7 9 9 5 9 Kopde Dusun/ Dukuh/ Kampung /Banjar/Nagri
KELUARGA
N0 Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 WARSO BANYUMAS
2 DARTI SUKADANA
3 WAWAN HERWANTO SUKADANA
4

Nomor Akta
Jenis Akta Lahir/ Golongan Status AktaPekwn Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Cerai
No Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun Lahir Umur Nomor Akta Kelahiran /Surat Lahir Agama Perkawinan/Buku Tanggal Perceraian
Kelamin Surat Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah Perkawinan Surat Cerai* Surat Carai*)
Nikah
1 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
2 1 BANYUMAS 10-11-1979 1 2 0 2
3 2 KUNINGAN 06-12—1982 1 2 0 2
4 1 KUNINGAN 17-10-2002 1 1 0 1
KUNINGAN 04-06-2008 1 1 0 1

Status Hub. Kelainan Fisik& Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 0 3 8 4 TAMINAH TAMID
2 0 3 0 3 0 2 KASIH KARSA
3 0 4 0 4 0 3 DARTI WARSO
4 0 4 0 3 0 3 DARTI WARSO

Nama Ketua RT : ............................................................................

Petusgas SUKADANA ......................................20
( Kabupaten/ Kota atau Kecamatan/ Desa/ Kelurahan Kepala Keluarga...
Nama Ketua RW :.............................................................................

Nama Lengkap....................................................................
NIP Nama Jelas WARSO
Demikian Formulir ini saya/ kami isi dengansesungguhnya apabila keterangan tersebut Tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai ketentuan PeraturanPerundang-undangan yang berlau.
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu Pasangan Keluarga Tersebut ( Suami/Istri)

FORMULIR ISIANBIO DATA PENDUDUK WNI ( PERKELUARGA)

F-1.01
PEHATIAN : Isian Formulir ini dengan hurup Cetak danjelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “ PADAS Halaman sebelaiknya DATA
DATA KEPALA KELUARGA
Data di isi oleh Petugas
Kode Nama Provinsi 3 2 JAWA BARAT
Nama Kepala Keluarga ONO SUHARNO Kode Nama Kabupaten/Koa 0 8 KUNINGAN

Alamat DUSUN Kode Nama Kecamatan 1 0 0 CIAWIGEBANG

Kode Pos 4 5 5 9 1 RT 0 0 1 RW 0 0 4 Jumal Anggota Keluarga 0 4 Orang Kode Nama Desa /Kelurahan 0 3 2 SUKADANA
Telepon 0 8 2 2 2 7 6 7 9 9 5 9 Kopde Dusun/ Dukuh/ Kampung /Banjar/Nagri
KELUARGA
N0 Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 ONO SUHARNO PADARAMA
2 ENTIN SUTINI SUKADANA
3 YULIA NINGSIH SUKADANA
4 TINA AYUNINGRINI SUKADANA

Nomor Akta
Jenis Akta Lahir/ Golongan Status AktaPekwn Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Cerai
No Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun Lahir Umur Nomor Akta Kelahiran /Surat Lahir Agama Perkawinan/Buku Tanggal Perceraian
Kelamin Surat Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah Perkawinan Surat Cerai* Surat Carai*)
Nikah
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 1 KUNINGAN 10-11-1967 1 3 0 3
2 2 KUNINGAN 09-09-1970 1 3 0 3
3 2 KUNINGAN 01-07-1993 1 1 0 1
4 2 KUNINGAN 28-10-1987 1 1 0 1

No Status Hub. Kelainan Fisik& Penyandang Pendidikan Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
 Dlm Keluarga Mental Cacat Terakhir
1 22 23 24 25 26 27 28 29 30
2 0 0 3 2 0 ----
2 0 0 3 0 2 KIIN NURAHIIM
3 0 0 4 1 5 ENTIN SUTINI ONO SUHARNO
4 0 0 4 1 5 ENTIN SUTINI ONO SUHARNO

Nama Ketua RT : ............................................................................

Petusgas SUKADANA ......................................20
( Kabupaten/ Kota atau Kecamatan/ Desa/ Kelurahan Kepala Keluarga...
Nama Ketua RW :.............................................................................

Nama Lengkap....................................................................
NIP Nama Jelas .............................................
PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/ kami isi dengansesungguhnya apabila keterangan tersebut Tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai ketentuan PeraturanPerundang-undangan yang berlau.
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu Pasangan Keluarga Tersebut ( Suami/Istri)

FORMULIR ISIANBIO DATA PENDUDUK WNI ( PERKELUARGA)

F-1.01
PEHATIAN : Isian Formulir ini dengan hurup Cetak danjelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “ PADAS Halaman sebelaiknya DATA
DATA KEPALA KELUARGA
Data di isi oleh Petugas
Kode Nama Provinsi 3 2 JAWA BARAT
Nama Kepala Keluarga ISMA Kode Nama Kabupaten/Koa 0 8 KUNINGAN

Alamat DUSUN Kode Nama Kecamatan 1 0 0 CIAWIGEBANG

Kode Pos 4 5 5 9 1 RT 0 0 1 RW 0 0 4 Jumal Anggota Keluarga 0 5 Orang Kode Nama Desa /Kelurahan 0 3 2 SUKADANA
Telepon 0 8 2 2 2 7 6 7 9 9 5 9 Kopde Dusun/ Dukuh/ Kampung /Banjar/Nagri
KELUARGA
N0 Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 ISMA SUKADANA
2 SANIRAH SUKADANA
3 IDA NUR IDANINGSIH SUKADANA
4 ELI NURLAELI SUKADANA
5 ABDUL AZIS SUKADANA

Nomor Akta
Jenis Akta Lahir/ Golongan Status AktaPekwn Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Cerai
No Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun Lahir Umur Nomor Akta Kelahiran /Surat Lahir Agama Perkawinan/Buku Tanggal Perceraian
Kelamin Surat Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah Perkawinan Surat Cerai* Surat Carai*)
Nikah
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 1 KUNINGAN 27-04-1964 1 2 0 2
2 2 KUNINGAN 16-10-1972 2 2 0 2
3 2 KUNINGAN 23-06-1990 3 1 0 1
4 2 KUNINGAN 25-09-1991 4 1 0 1
5 1 KUNINGAN 25-08-1999 5 1 0 1
 Status Hub. Kelainan Fisik& Penyandang Pendidikan
No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 0 3 2 0 KIIN NURAHIM
2 0 3 0 3 0 2 NU’AH SUDIN
3 0 4 0 5 1 5 SANIRAH ISMA
4 0 4 0 5 0 3 SANIRAH ISMA
5 0 4 0 4 0 3 SANIRAH ISMA

Nama Ketua RT : ............................................................................

Petusgas SUKADANA ......................................20
( Kabupaten/ Kota atau Kecamatan/ Desa/ Kelurahan Kepala Keluarga...
Nama Ketua RW :.............................................................................

Nama Lengkap....................................................................
NIP Nama Jelas .............................................
PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/ kami isi dengansesungguhnya apabila keterangan tersebut Tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai ketentuan PeraturanPerundang-undangan yang berlau.
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu Pasangan Keluarga Tersebut ( Suami/Istri)

FORMULIR ISIANBIO DATA PENDUDUK WNI ( PERKELUARGA)

F-1.01
PEHATIAN : Isian Formulir ini dengan hurup Cetak danjelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “ PADAS Halaman sebelaiknya DATA
DATA KEPALA KELUARGA
Data di isi oleh Petugas
Kode Nama Provinsi 3 2 JAWA BARAT
Nama Kepala Keluarga RUSDA Kode Nama Kabupaten/Koa 0 8 KUNINGAN

Alamat DUSUN Kode Nama Kecamatan 1 0 0 CIAWIGEBANG

Kode Pos 4 5 5 9 1 RT 0 0 1 RW 0 0 4 Jumal Anggota Keluarga 0 6 Orang Kode Nama Desa /Kelurahan 0 3 2 SUKADANA
Telepon 0 8 2 2 2 7 6 7 9 9 5 9 Kopde Dusun/ Dukuh/ Kampung /Banjar/Nagri
KELUARGA
N0 Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 RUSDA SUKADANA
2 RUSMIATI SUKADANA
3 ARI SUKOCO SUKADANA
4 PAHRI HUSAENI SUKADANA
5 PAHRUL SUKADANA
6

Nomor Akta
Jenis Akta Lahir/ Golongan Status AktaPekwn Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Cerai
No Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun Lahir Umur Nomor Akta Kelahiran /Surat Lahir Agama Perkawinan/Buku Tanggal Perceraian
Kelamin Surat Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah Perkawinan Surat Cerai* Surat Carai*)
Nikah
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 1 KUNINGAN 10-10-1965 0 1 2 0 2
2 2 KUNINGAN 07-09-1968 0 1 2 0 2
3 KUNINGAN 12-12-1990 1 1 0 1
4 KUNINGAN 30-07-1995 1 1 0 1
5 KUNINGAN 10-08-1998 1 1 0 1

1 0
1 0
1 0

Status Hub. Kelainan Fisik& Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 0 3 2 0 PURI MISKA
2 0 3 0 3 0 2 RUSINAH RUSDA
3 0 4 0 4 8 4 RUSMIATI RUSDA
4 0 4 0 4 8 4 WASTIRAH RUSDA
5 0 4 0 4 8 4 WASTIRAH RUSDA

Nama Ketua RT : ............................................................................

Petusgas SUKADANA ......................................20
( Kabupaten/ Kota atau Kecamatan/ Desa/ Kelurahan Kepala Keluarga...
Nama Ketua RW :.............................................................................

Nama Lengkap....................................................................
NIP Nama Jelas RUSDA
Demikian Formulir ini saya/ kami isi dengansesungguhnya apabila keterangan tersebut Tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai ketentuan PeraturanPerundang-undangan yang berlau.
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu Pasangan Keluarga Tersebut ( Suami/Istri)

FORMULIR ISIANBIO DATA PENDUDUK WNI ( PERKELUARGA)

F-1.01
PEHATIAN : Isian Formulir ini dengan hurup Cetak danjelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “ PADAS Halaman sebelaiknya DATA
DATA KEPALA KELUARGA
Data di isi oleh Petugas
Kode Nama Provinsi 3 2 JAWA BARAT
Nama Kepala Keluarga BASUHI MENON Kode Nama Kabupaten/Koa 0 8 KUNINGAN

Alamat DUSUN WAGE Kode Nama Kecamatan 1 0 0 CIAWIGEBANG

Kode Pos 4 5 5 9 1 RT 0 0 2 RW 0 0 1 Jumal Anggota Keluarga 0 4 Orang Kode Nama Desa /Kelurahan 0 3 2 SUKADANA
Telepon 0 8 Kopde Dusun/ Dukuh/ Kampung /Banjar/Nagri
KELUARGA
N0 Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 BASUHI MENON SUKADANA
2 INTIRAH SUKADANA
3 RISMAWAN SUKADANA
4 DODO SUHERMAN SUKADANA
5
6

No Jenis Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun Lahir Umur Akta Lahir/ Nomor Akta Kelahiran /Surat Lahir Golongan Agama Status AktaPekwn Nomor Akta Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Cerai Tanggal Perceraian
Kelamin Surat Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah Perkawinan/Buku Perkawinan Surat Cerai* Surat Carai*)
 Nikah
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 1 KUNINGAN 14-09-1974 0 1 2 0 2
2 2 KUNINGAN 02-11-1975 0 1 2 0 2
3 1 KUNINGAN 30-04-1980 0 1 2 0 1
4 1 KUNINGAN 12-03-1991 0 1 1 0 1
5

Status Hub. Kelainan Fisik& Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 0 3 2 0 CARTI CASUM
2 0 3 0 3 0 2 TUALMI Alm. KARIM Alm.
3 0 0 4 8 4 TUALMI Alm. KARIM Alm.
4 0 4 0 4 8 4 TUALMI Alm. KARIM Alm.
5 0 4 0 4 8 4

Nama Ketua RT : ............................................................................

Petusgas SUKADANA ......................................20
( Kabupaten/ Kota atau Kecamatan/ Desa/ Kelurahan Kepala Keluarga...
Nama Ketua RW :.............................................................................

Nama Lengkap....................................................................
NIP Nama Jelas BASUHI MENON
Demikian Formulir ini saya/ kami isi dengansesungguhnya apabila keterangan tersebut Tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai ketentuan PeraturanPerundang-undangan yang berlau.
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu Pasangan Keluarga Tersebut ( Suami/Istri)

FORMULIR ISIANBIO DATA PENDUDUK WNI ( PERKELUARGA)

F-1.01
PEHATIAN : Isian Formulir ini dengan hurup Cetak danjelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “ PADAS Halaman sebelaiknya DATA
DATA KEPALA KELUARGA
Data di isi oleh Petugas
Kode Nama Provinsi 3 2 JAWA BARAT
Nama Kepala Keluarga BANI NURHAMZAH Kode Nama Kabupaten/Koa 0 8 KUNINGAN

Alamat DUSUN KLWON Kode Nama Kecamatan 1 0 0 CIAWIGEBANG

Kode Pos 4 5 5 9 1 RT 0 0 2 RW 0 0 1 Jumal Anggota Keluarga 0 3 Orang Kode Nama Desa /Kelurahan 0 3 2 SUKADANA
Telepon 0 Kopde Dusun/ Dukuh/ Kampung /Banjar/Nagri
KELUARGA
N0 Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 BANI NURHAMZAH S.Pd SUKADANA
2 ENOK IKAH PAJAMBON
3 ANNAHIZA QIANA SYAKIRA SUKADANA
4
5
6
 Nomor Akta
Jenis Akta Lahir/ Golongan Status AktaPekwn Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Cerai
No Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun Lahir Umur Nomor Akta Kelahiran /Surat Lahir Agama Perkawinan/Buku Tanggal Perceraian
Kelamin Surat Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah Perkawinan Surat Cerai* Surat Carai*)
Nikah
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 1 KUNINGAN 08- 12- 1985 0 1 2 0 2
2 2 KUNINGAN 08- 08- 1988 0 1 2 0 2
3 1 KUNINGAN 28- 09- 2016 0 1 2 0 1
4 1 0 1 1
5

Status Hub. Kelainan Fisik& Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 0 8 8 5 ATIN ROHAETIN SUBANDI Amd
2 0 3 0 5 0 2 KHASANAH SARKAM
3 0 4 0 1 0 1 ENOK IKAH BANI NURHAMZAH
4
5

Nama Ketua RT : ............................................................................

Petusgas SUKADANA .04-10 ..2016
( Kabupaten/ Kota atau Kecamatan/ Desa/ Kelurahan Kepala Keluarga...
Nama Ketua RW :.............................................................................

Nama Lengkap....................................................................
NIP Nama Jelas BANI NURHAMZAH
Demikian Formulir ini saya/ kami isi dengansesungguhnya apabila keterangan tersebut Tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai ketentuan PeraturanPerundang-undangan yang berlau.
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu Pasangan Keluarga Tersebut ( Suami/Istri)

FORMULIR ISIANBIO DATA PENDUDUK WNI ( PERKELUARGA)

F-1.01
PEHATIAN : Isian Formulir ini dengan hurup Cetak danjelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “ PADAS Halaman sebelaiknya DATA
DATA KEPALA KELUARGA
Data di isi oleh Petugas
Kode Nama Provinsi 3 2 JAWA BARAT
Nama Kepala Keluarga SARI Kode Nama Kabupaten/Koa 0 8 KUNINGAN

Alamat DUSUN MANIS Kode Nama Kecamatan 1 0 0 CIAWIGEBANG

Kode Pos 4 5 5 9 1 RT 0 0 1 RW 0 0 4 Jumal Anggota Keluarga 0 3 Orang Kode Nama Desa /Kelurahan 0 3 2 SUKADANA
Telepon 0 Kopde Dusun/ Dukuh/ Kampung /Banjar/Nagri
KELUARGA
N0 Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 SARI -- SUKADANA --- ---
2 KUNI -- SUKADANA --- ---
3 GHOJAI -- SUKADANA --- ---
 Nomor Akta
Jenis Akta Lahir/ Golongan Status AktaPekwn Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Cerai
No Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun Lahir Umur Nomor Akta Kelahiran /Surat Lahir Agama Perkawinan/Buku Tanggal Perceraian
Kelamin Surat Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah Perkawinan Surat Cerai* Surat Carai*)
Nikah
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 2 KUNINGAN 01 September 1970 -- --- 0 1 4 0 -- -- -- -- ---
2 2 KUNINGAN 02 Maret 1989 -- --- 0 1 1 0 -- -- -- --- ---
3 1 KUNINGAN 17 Agustus 1982 -- --- 0 1 1 0 -- -- -- --- ---
4 0
5

Status Hub. Kelainan Fisik& Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 -- -- 0 3 0 1 -- CASMINAH --- WUSTA
2 0 4 -- -- 0 4 1 5 --- SARI --- DASIM
3 0 4 -- -- 0 6 1 5 --- SARI --- DASIM
4
5

Nama Ketua RT : ............................................................................

Petusgas SUKADANA .04- OKTOBER 2016
Kabupaten/ Kota atau Kecamatan/ Desa/ Kelurahan Kepala Keluarga
Nama Ketua RW :.............................................................................

Nama Lengkap....................................................................
NIP Nama Jelas GHOJALI
Demikian Formulir ini saya/ kami isi dengansesungguhnya apabila keterangan tersebut Tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai ketentuan PeraturanPerundang-undangan yang berlau.
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu Pasangan Keluarga Tersebut ( Suami/Istri)

FORMULIR ISIANBIO DATA PENDUDUK WNI ( PERKELUARGA)

F-1.01
PEHATIAN : Isian Formulir ini dengan hurup Cetak danjelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “ PADAS Halaman sebelaiknya DATA
DATA KEPALA KELUARGA
Data di isi oleh Petugas
Kode Nama Provinsi 3 2 JAWA BARAT
Nama Kepala Keluarga KARJI Kode Nama Kabupaten/Koa 0 8 KUNINGAN

Alamat DUSUN WAGE Kode Nama Kecamatan 1 0 0 CIAWIGEBANG

Kode Pos 4 5 5 9 1 RT 0 0 2 RW 0 0 1 Jumal Anggota Keluarga 0 4 Orang Kode Nama Desa /Kelurahan 0 3 2 SUKADANA
Telepon 0 Kopde Dusun/ Dukuh/ Kampung /Banjar/Nagri
KELUARGA
N0 Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
 1 2 3 4 5 6
1 KARJI -- SUKADANA --- ---
2 ASNI -- SUKADANA --- ---
3 AJIS SUHERMAN -- SUKADANA --- ---
4 SAERUL ARIP

Nomor Akta
Jenis Akta Lahir/ Golongan Status AktaPekwn Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Cerai
No Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun Lahir Umur Nomor Akta Kelahiran /Surat Lahir Agama Perkawinan/Buku Tanggal Perceraian
Kelamin Surat Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah Perkawinan Surat Cerai* Surat Carai*)
Nikah
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 2 KUNINGAN 12 Februari 1950 -- --- 0 1 2 0 -- -- -- -- ---
2 2 KUNINGAN 06 Maret 1954 -- --- 0 1 2 0 -- -- -- --- ---
3 1 KUNINGAN 02 Maret 1993 -- --- 0 1 2 0 -- -- -- --- ---
4 KUNINGAN 18 Nopember 1999 0 1 1 -
5

Status Hub. Kelainan Fisik& Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 -- -- 0 3 0 1 -- ------ --- ------
2 0 4 -- -- 0 4 1 5 --- RUNDA --- WARIA JALIL
3 0 4 -- -- 0 5 1 5 --- ASNI --- KARJI
4 0 4 -- -- 0 5 0 3 --- ASNI KARJI
5

Nama Ketua RT : ............................................................................

Petusgas SUKADANA .04- OKTOBER 2016
Kabupaten/ Kota atau Kecamatan/ Desa/ Kelurahan Kepala Keluarga
Nama Ketua RW :.............................................................................

Nama Lengkap....................................................................
NIP Nama Jelas KARJI
Demikian Formulir ini saya/ kami isi dengansesungguhnya apabila keterangan tersebut Tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai ketentuan PeraturanPerundang-undangan yang berlau.
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu Pasangan Keluarga Tersebut ( Suami/Istri)

FORMULIR ISIANBIO DATA PENDUDUK WNI ( PERKELUARGA)

 F-1.01
PEHATIAN : Isian Formulir ini dengan hurup Cetak danjelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “ PADAS Halaman sebelaiknya DATA
DATA KEPALA KELUARGA
Data di isi oleh Petugas
Kode Nama Provinsi 3 2 JAWA BARAT
Nama Kepala Keluarga SUPIADI Kode Nama Kabupaten/Koa 0 8 KUNINGAN

Alamat DUSUN WAGE Kode Nama Kecamatan 1 0 0 CIAWIGEBANG

Kode Pos 4 5 5 9 1 RT 0 0 3 RW 0 0 1 Jumal Anggota Keluarga 0 4 Orang Kode Nama Desa /Kelurahan 0 3 2 SUKADANA
Telepon 0 Kopde Dusun/ Dukuh/ Kampung /Banjar/Nagri DUSUN WAGE
KELUARGA
N0 Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 SUPIADI -- SUKADANA --- ---
2 NURAISAH -- SUKADANA --- ---
3 ABDULLAH RAFSANJJANI -- SUKADANA --- ---
4 MALIK ABDUL JABAR SUKADANA

Nomor Akta
Jenis Akta Lahir/ Golongan Status AktaPekwn Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Cerai
No Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun Lahir Umur Nomor Akta Kelahiran /Surat Lahir Agama Perkawinan/Buku Tanggal Perceraian
Kelamin Surat Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah Perkawinan Surat Cerai* Surat Carai*)
Nikah
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 1 KUNINGAN 18-09-1979 -- --- 0 1 2 0 2 -- -- -- -- ---
2 2 KUNINGAN 01-06-1991 -- --- 0 1 2 0 2 -- -- -- --- ---
3 1 KUNINGAN 05-12-2011 -- --- 0 1 1 0 - -- -- -- --- ---
4 1 KUNINGAN 05 -09-2016 --- ---- 0 1 1 - - -- -- -- -- --

Status Hub. Kelainan Fisik& Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 2 -- -- 0 5 8 4 -- DERSI --- -KASTAM
2 0 2 -- -- 0 4 0 2 --- ISAH --- RUYADI
3 0 1 -- -- 0 1 0 1 --- NUR AISAH --- SUPIADI
4 0 1 -- -- 0 1 0 1 --- NUR AISAH SUPIADI
5

Nama Ketua RT :SUHARI

Petusgas SUKADANA .17- OKTOBER 2016
Kabupaten/ Kota atau Kecamatan/ Desa/ Kelurahan Kepala Keluarga
Nama Ketua RW DEDIJUNAEDI
Nama Lengkap...TARSONO
NIP Nama Jelas SUPIADI
Demikian Formulir ini saya/ kami isi dengansesungguhnya apabila keterangan tersebut Tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai ketentuan PeraturanPerundang-undangan yang berlau.
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu Pasangan Keluarga Tersebut ( Suami/Istri)
 FORMULIR ISIANBIO DATA PENDUDUK WNI ( PERKELUARGA)
F-1.01
PEHATIAN : Isian Formulir ini dengan hurup Cetak danjelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “ PADAS Halaman sebelaiknya DATA
DATA KEPALA KELUARGA
Data di isi oleh Petugas
Kode Nama Provinsi 3 2 JAWA BARAT
Nama Kepala Keluarga SUKANDA Kode Nama Kabupaten/Koa 0 8 KUNINGAN

Alamat DUSUN PUHUN Kode Nama Kecamatan 1 0 0 CIAWIGEBANG

Kode Pos 4 5 5 9 1 RT 0 0 4 RW 0 0 2 Jumal Anggota Keluarga 0 3 Orang Kode Nama Desa /Kelurahan 0 3 2 SUKADANA
Telepon 0 Kopde Dusun/ Dukuh/ Kampung /Banjar/Nagri DUSUN PUHUN
KELUARGA
N0 Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 SUKANDA -- SUKADANA --- ---
2 RINAWATI -- SUKADANA --- ---
3 WARE -- SUKADANA --- ---

Nomor Akta
Jenis Akta Lahir/ Golongan Status AktaPekwn Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Cerai
No Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun Lahir Umur Nomor Akta Kelahiran /Surat Lahir Agama Perkawinan/Buku Tanggal Perceraian
Kelamin Surat Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah Perkawinan Surat Cerai* Surat Carai*)
Nikah
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 KUNINGAN 23-06-1976 -- --- 0 1 2 0 2 -- -- -- -- ---
2 KUNINGAN 06-02-1987 -- --- 0 1 2 0 2 -- -- -- --- ---
2 KUNINGAN 01-07-1941 -- --- 0 1 4 0 - -- -- -- --- ---
-

Status Hub. Kelainan Fisik& Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 -- -- 0 3 1 5 -- WESKI --- RASAD
2 0 3 -- -- 0 3 0 2 --- WARE --- SARIM
3 0 7 -- -- 0 1 0 1 --- SUNTIAH --- CASMITA
4 -- -- ---
5

Nama Ketua RT : ............................................................................

Petusgas SUKADANA .17- OKTOBER 2016
Kabupaten/ Kota atau Kecamatan/ Desa/ Kelurahan Kepala Keluarga
Nama Ketua RW :.............................................................................

Nama Lengkap....................................................................
NIP Nama Jelas SUKANDA
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai ketentuan PeraturanPerundang-undangan yang berlau.
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu Pasangan Keluarga Tersebut ( Suami/Istri)
 FORMULIR ISIANBIO DATA PENDUDUK WNI ( PERKELUARGA)
F-1.01
PEHATIAN : Isian Formulir ini dengan hurup Cetak danjelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “ PADAS Halaman sebelaiknya DATA
DATA KEPALA KELUARGA
Data di isi oleh Petugas
Kode Nama Provinsi 3 2 JAWA BARAT
Nama Kepala Keluarga CASNENDA Kode Nama Kabupaten/Koa 0 8 KUNINGAN

Alamat DUSUN MANIS Kode Nama Kecamatan 1 0 0 CIAWIGEBANG

Kode Pos 4 5 5 9 1 RT 0 0 4 RW 0 0 4 Jumal Anggota Keluarga 0 9 Orang Kode Nama Desa /Kelurahan 0 3 2 SUKADANA
Telepon 0 Kopde Dusun/ Dukuh/ Kampung /Banjar/Nagri DUSUN MANIS
KELUARGA
N0 Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 CASNENDA -- SUKADANA --- ---
2 AAM SAMSIAH -- SUKADANA --- ---
3 NUR UMAN -- SUKADANA --- ---
4 SITI HAMIDAH -- SUKADANA
5 NURHASANAH --- SUKADANA
6 ANDRI --- SUKADANA
7 NURSANTI --- SUKADANA
8 NURSANTO --- SUKADANA
9 NURSINTA --- SUKADANA
Nomor Akta
Jenis Akta Lahir/ Golongan Status AktaPekwn Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Cerai
No Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun Lahir Umur Nomor Akta Kelahiran /Surat Lahir Agama Perkawinan/Buku Tanggal Perceraian
Kelamin Surat Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah Perkawinan Surat Cerai* Surat Carai*)
Nikah
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 KUNINGAN 04-04-1972 -- --- 0 1 2 0 2 -- -- -- -- ---
2 KUNINGAN 01-07-1978 -- --- 0 1 2 0 2 -- -- -- --- ---
3 KUNINGAN 17-07-1994 -- --- 0 1 1 0 - -- -- -- --- ---
4 KUNINGAN 03-08-1997 -- --- 0 1 1 - - -- --- -- -- ---
5 KUNINGAN 24-05-2002 -- --- 1 1 - - --- --- -- --- ---
6 KUNINGAN 07-12-2004 -- --- 1 1 - - --- --- -- --- ---
7 KUNINGAN 25-08-2012 -- --- 1 1 - - --- --- -- --- ---
8 KUNINGAN 25-08-2012 -- --- 1 1 - - --- --- -- --- ---
9 KUNINGAN 25-08-2012 -- --- 1 1 - - --- --- -- --- ---
KUNINGAN -

Status Hub. Kelainan Fisik& Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 -- -- 0 3 2 0 -- PURI --- SUDINTA
2 0 3 -- -- 0 3 0 2 --- SANECA --- KEMED
3 0 4 -- -- 0 3 1 5 --- KUSNITI --- CASNENDA
4 0 4 -- -- 0 3 1 5 --- AAM SAMSIAH DAMIN
5 0 4 -- -- 0 1 0 1 -- KUSNITI CASNENDA
6 0 4 -- -- 0 3 0 1 --- AAM SAMSIAH DAMIN
7 0 4 -- -- 0 1 0 1 --- AAM SAMSIAH CASNENDA
8 0 4 -- -- 0 1 0 1 --- AAM SAMSIAH CASNENDA
9 0 4 -- -- 0 1 0 1 --- AAM SAMSIAH CASNENDA

Nama Ketua RT : ............................................................................

Petusgas SUKADANA .04- OKTOBER 2016
Kabupaten/ Kota atau Kecamatan/ Desa/ Kelurahan Kepala Keluarga
Nama Ketua RW :.............................................................................

Nama Lengkap....................................................................
NIP Nama Jelas CASNENDA
Demikian Formulir ini saya/ kami isi dengansesungguhnya apabila keterangan tersebut Tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai ketentuan PeraturanPerundang-undangan yang berlau.
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu Pasangan Keluarga Tersebut ( Suami/Istri)

FORMULIR ISIANBIO DATA PENDUDUK WNI ( PERKELUARGA)

F-1.01
PEHATIAN : Isian Formulir ini dengan hurup Cetak danjelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “ PADAS Halaman sebelaiknya DATA
DATA KEPALA KELUARGA
Data di isi oleh Petugas
Kode Nama Provinsi 3 2 JAWA BARAT
Nama Kepala Keluarga KAMID Kode Nama Kabupaten/Koa 0 8 KUNINGAN

Alamat DUSUN PAHING Kode Nama Kecamatan 1 0 0 CIAWIGEBANG

Kode Pos 4 5 5 9 1 RT 0 0 5 RW 0 0 5 Jumal Anggota Keluarga 0 6 Orang Kode Nama Desa /Kelurahan 0 3 2 SUKADANA
Telepon 0 Kopde Dusun/ Dukuh/ Kampung /Banjar/Nagri
KELUARGA
N0 Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 KAMID -- SUKADANA --- ---
2 JASMINAH -- SUKADANA --- ---
3 NENDRA -- SUKADANA --- ---
4 WARSI --- SUKADANA ---
5 HARDI --- SUKADANA ---
6 RATI --- SUKADANA ---

Nomor Akta
Jenis Akta Lahir/ Golongan Status AktaPekwn Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Cerai
No Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun Lahir Umur Nomor Akta Kelahiran /Surat Lahir Agama Perkawinan/Buku Tanggal Perceraian
Kelamin Surat Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah Perkawinan Surat Cerai* Surat Carai*)
Nikah
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 KUNINGAN 03-09-1962 -- --- 0 1 2 0 2 -- -- -- -- ---
2 KUNINGAN 10-05-1965 -- --- 0 1 2 0 2 -- -- -- --- ---
1 KUNINGAN 06-08-1986 -- --- 0 1 2 0 2 -- -- -- --- ---
2 KUNINGAN 12-08-1989 --- --- 0 1 1 - - -- -- -- --- ---
1 KUNINGAN 13-05-2002 --- --- 1 - - -- -- -- -- ---
2 KUNINGAN 01-07-1939 --- --- 4 - - --- -- -- -- --

Status Hub. Kelainan Fisik& Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 -- -- 0 3 2 0 -- RATI --- KARDI
2 0 2 -- -- 0 3 0 2 --- KANAH --- CARTA
3 0 4 -- -- 0 3 1 5 --- JASMINAH --- KAMID
4 0 4 -- -- 0 3 1 5 --- JASMINAH KAMID
5 0 4 -- -- 0 3 0 3 JASMINAH KAMID
0 7 -- -- 0 1 0 1 SANTIAH BOJA
Nama Ketua RT : ............................................................................
Petusgas SUKADANA .19 OKTOBER 2016
Kabupaten/ Kota atau Kecamatan/ Desa/ Kelurahan Kepala Keluarga
Nama Ketua RW :.............................................................................

Nama Lengkap....................................................................
NIP Nama Jelas KAMID
Demikian Formulir ini saya/ kami isi dengansesungguhnya apabila keterangan tersebut Tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai ketentuan PeraturanPerundang-undangan yang berlau.
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu Pasangan Keluarga Tersebut ( Suami/Istri)

FORMULIR ISIANBIO DATA PENDUDUK WNI ( PERKELUARGA)

F-1.01
PEHATIAN : Isian Formulir ini dengan hurup Cetak danjelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “ PADAS Halaman sebelaiknya DATA
DATA KEPALA KELUARGA
Data di isi oleh Petugas
Kode Nama Provinsi 3 2 JAWA BARAT
Nama Kepala Keluarga SAHUDIN Kode Nama Kabupaten/Koa 0 8 KUNINGAN

Alamat DUSUN MANIS Kode Nama Kecamatan 1 0 0 CIAWIGEBANG

Kode Pos 4 5 5 9 1 RT 0 0 1 RW 0 0 4 Jumal Anggota Keluarga 0 2 Orang Kode Nama Desa /Kelurahan 0 3 2 SUKADANA
Telepon 0 Kopde Dusun/ Dukuh/ Kampung /Banjar/Nagri PAHING
KELUARGA
N0 Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
SAHUDIN -- SUKADANA --- ---
AAH WASRI AH -- SUKADANA --- ---
-- --- ---

Nomor Akta
Jenis Akta Lahir/ Golongan Status AktaPekwn Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Cerai
No Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun Lahir Umur Nomor Akta Kelahiran /Surat Lahir Agama Perkawinan/Buku Tanggal Perceraian
Kelamin Surat Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah Perkawinan Surat Cerai* Surat Carai*)
Nikah
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
KUNINGAN 15 Juni 1954 -- --- 0 1 0 2 0251/021/V/2016 -- -- -- ---
KUNINGAN 10 MEI 1957 -- --- 0 1 0 -- -- -- --- ---
0 0 -- -- -- --- ---
0 -

Status Hub. Kelainan Fisik& Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 -- -- 0 3 2 0 -- SUNI --- SUARNA
2 0 3 -- -- 0 3 0 2 --- KERI --- ASTRA
3 -- -- --- ---
4 -- -- ---
5
Nama Ketua RT : ............................................................................
Petusgas SUKADANA .24- OKTOBER 2016
Kabupaten/ Kota atau Kecamatan/ Desa/ Kelurahan Kepala Keluarga
Nama Ketua RW :.............................................................................

Nama Lengkap....................................................................
NIP Nama Jelas NENDRA
Demikian Formulir ini saya/ kami isi dengansesungguhnya apabila keterangan tersebut Tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai ketentuan PeraturanPerundang-undangan yang berlau.
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu Pasangan Keluarga Tersebut ( Suami/Istri)

FORMULIR ISIANBIO DATA PENDUDUK WNI ( PERKELUARGA)

F-1.01
PEHATIAN : Isian Formulir ini dengan hurup Cetak danjelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “ PADAS Halaman sebelaiknya DATA
DATA KEPALA KELUARGA
Data di isi oleh Petugas
Kode Nama Provinsi 3 2 JAWA BARAT
Nama Kepala Keluarga ASEP AFERUDIN Kode Nama Kabupaten/Koa 0 8 KUNINGAN

Alamat DUSUN PUHUN Kode Nama Kecamatan 1 0 0 CIAWIGEBANG

Kode Pos 4 5 5 9 1 RT 0 0 2 RW 0 0 2 Jumal Anggota Keluarga 0 2 Orang Kode Nama Desa /Kelurahan 0 3 2 SUKADANA
Telepon 0 Kopde Dusun/ Dukuh/ Kampung /Banjar/Nagri PUHUN
KELUARGA
N0 Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 ASEP AFERUDIN -- SUKADANA --- ---
2 EUIS SUNDARI -- SUKADANA --- ---
-- --- ---

Nomor Akta
Jenis Akta Lahir/ Golongan Status AktaPekwn Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Cerai
No Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun Lahir Umur Nomor Akta Kelahiran /Surat Lahir Agama Perkawinan/Buku Tanggal Perceraian
Kelamin Surat Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah Perkawinan Surat Cerai* Surat Carai*)
Nikah
1 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 1 KUNINGAN 11 -3-1993 -- --- 0 1 2 0 2 0734/180/IX/2016 29-09-2016 -- -- ---
2 1 KUNINGAN -- --- 0 1 2 0 2 -- -- -- --- ---
-- --- 0 -- -- -- --- ---
-

Status Hub. Kelainan Fisik& Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 -- -- 0 4 1 5 -- HALIMAH --- SAKHEH
2 0 2 -- -- 0 4 0 2 --- CICIH --- SARTO
3 -- -- --- ---
4 -- -- ---
5

Nama Ketua RT : ............................................................................

Petusgas SUKADANA .28- OKTOBER 2016
Kabupaten/ Kota atau Kecamatan/ Desa/ Kelurahan Kepala Keluarga
Nama Ketua RW :.............................................................................

Nama Lengkap....................................................................
NIP Nama Jelas ASEP AFERUDIN
Demikian Formulir ini saya/ kami isi dengansesungguhnya apabila keterangan tersebut Tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai ketentuan PeraturanPerundang-undangan yang berlau.
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu Pasangan Keluarga Tersebut ( Suami/Istri)

FORMULIR ISIANBIO DATA PENDUDUK WNI ( PERKELUARGA)

F-1.01
PEHATIAN : Isian Formulir ini dengan hurup Cetak danjelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “ PADAS Halaman sebelaiknya DATA
DATA KEPALA KELUARGA
Data di isi oleh Petugas
Kode Nama Provinsi 3 2 JAWA BARAT
Nama Kepala Keluarga SARTO Kode Nama Kabupaten/Koa 0 8 KUNINGAN

Alamat DUSUN PUHUN Kode Nama Kecamatan 1 0 0 CIAWIGEBANG

Kode Pos 4 5 5 9 1 RT 0 0 2 RW 0 0 2 Jumal Anggota Keluarga 0 5 Orang Kode Nama Desa /Kelurahan 0 3 2 SUKADANA
Telepon 0 Kopde Dusun/ Dukuh/ Kampung /Banjar/Nagri
KELUARGA
N0 Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 SARTO -- SUKADANA --- ---
2 CICIH -- SUKADANA --- ---
3 CICI APRIYANI -- SUKADANA --- ---
4 SULIS SETIAWATI SUKADANA
5 RIFQI BAEHAQI SUKADANA

Nomor Akta
Jenis Akta Lahir/ Golongan Status AktaPekwn Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Cerai
No Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun Lahir Umur Nomor Akta Kelahiran /Surat Lahir Agama Perkawinan/Buku Tanggal Perceraian
Kelamin Surat Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah Perkawinan Surat Cerai* Surat Carai*)
Nikah
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 KUNINGAN 15-04-1962 -- --- 0 1 0 -- -- -- -- ---
2 KUNINGAN 10-08-1974 -- --- 0 1 0 -- -- -- --- ---
2 KUNINGAN 21-04-1996 -- --- 0 1 0 -- -- -- --- ---
2 KUNINGAN 09-11-2006 0 1 -
1 KUNINGAN 09-10-2016

Status Hub. Kelainan Fisik& Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga Mental Cacat Terakhir
 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 -- -- 0 3 2 0 -- SEWI --- KALIM
2 0 2 -- -- 0 3 0 2 --- WERSI --- HASANUDIN
3 0 4 -- -- 0 6 0 3 --- CICIH --- SARTO
4 0 4 -- -- 0 3 0 3 --- CICIH SARTO
5 0 4 0 1 0 1 CICIH SARTO

Nama Ketua RT : ............................................................................

Petusgas SUKADANA .04- OKTOBER 2016
Kabupaten/ Kota atau Kecamatan/ Desa/ Kelurahan Kepala Keluarga
Nama Ketua RW :.............................................................................

Nama Lengkap....................................................................
NIP Nama Jelas SARTO
Demikian Formulir ini saya/ kami isi dengansesungguhnya apabila keterangan tersebut Tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai ketentuan PeraturanPerundang-undangan yang berlau.
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu Pasangan Keluarga Tersebut ( Suami/Istri)

FORMULIR ISIANBIO DATA PENDUDUK WNI ( PERKELUARGA)

F-1.01
PEHATIAN : Isian Formulir ini dengan hurup Cetak danjelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “ PADAS Halaman sebelaiknya DATA
DATA KEPALA KELUARGA
Data di isi oleh Petugas
Kode Nama Provinsi 3 2 JAWA BARAT
Nama Kepala Keluarga ZAMRONI ASHAR Kode Nama Kabupaten/Koa 0 8 KUNINGAN

Alamat DUSUN MANIS Kode Nama Kecamatan 1 0 0 CIAWIGEBANG

Kode Pos 4 5 5 9 1 RT 0 0 4 RW 0 0 4 Jumal Anggota Keluarga 0 4 Orang Kode Nama Desa /Kelurahan 0 3 2 SUKADANA
Telepon 0 Kopde Dusun/ Dukuh/ Kampung /Banjar/Nagri
KELUARGA
N0 Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 ZAMRONI ASHAR -- PADURUNGAN. TAMAN. PEMALANG --- ---
2 AMAH -- SUKADANA --- ---
3 ABDURROHIM -- SUKADANA --- ---
4 ALFAN MUBAROK SUKADANA

Nomor Akta
Jenis Akta Lahir/ Golongan Status AktaPekwn Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Cerai
No Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun Lahir Umur Nomor Akta Kelahiran /Surat Lahir Agama Perkawinan/Buku Tanggal Perceraian
Kelamin Surat Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah Perkawinan Surat Cerai* Surat Carai*)
Nikah
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
PEMALANG 21-03-1981 -- --- 0 1 2 0 2 -- -- -- -- ---
KUNINGAN 20-05-1985 -- --- 0 1 2 0 2 -- -- -- --- ---
KUNINGAN 11-01-2013 -- --- 0 1 1 0 1 -- -- -- --- ---
KUNINGAN 18-06-2016 0 1 1 - 1

No Status Hub. Kelainan Fisik& Penyandang Pendidikan Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
 Dlm Keluarga Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 -- -- 0 3 1 5 -- MUDIRAH --- DARSIN
2 0 3 -- -- 0 3 0 2 --- RUMSIAH --- KODIR
3 0 4 -- -- 0 1 0 1 --- AMAH --- ZAMRONI ASHAR
4 0 4 -- -- 0 1 0 1 --- AMAH ZAMRONI ASHAR
5 0

Nama Ketua RT : ............................................................................

Petusgas SUKADANA .28- OKTOBER 2016
Kabupaten/ Kota atau Kecamatan/ Desa/ Kelurahan Kepala Keluarga
Nama Ketua RW :.............................................................................

Nama Lengkap....................................................................
NIP Nama Jelas ZAMRONI ASHARI
Demikian Formulir ini saya/ kami isi dengansesungguhnya apabila keterangan tersebut Tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai ketentuan PeraturanPerundang-undangan yang berlau.
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu Pasangan Keluarga Tersebut ( Suami/Istri)

FORMULIR ISIANBIO DATA PENDUDUK WNI ( PERKELUARGA)

F-1.01
PEHATIAN : Isian Formulir ini dengan hurup Cetak danjelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “ PADAS Halaman sebelaiknya DATA
DATA KEPALA KELUARGA
Data di isi oleh Petugas
Kode Nama Provinsi 3 2 JAWA BARAT
Nama Kepala Keluarga UUS RUKASAH Kode Nama Kabupaten/Koa 0 8 KUNINGAN

Alamat DUSUN MANIS Kode Nama Kecamatan 1 0 0 CIAWIGEBANG

Kode Pos 4 5 5 9 1 RT 0 0 1 RW 0 0 4 Jumal Anggota Keluarga 0 4 Orang Kode Nama Desa /Kelurahan 0 3 2 SUKADANA
Telepon 0 Kopde Dusun/ Dukuh/ Kampung /Banjar/Nagri
KELUARGA
N0 Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 UUS RUKASAH -- KUNINGAN --- ---
2 MUMUN MUNAJAH -- SUKADANA --- ---
3 GIBRAN FADLILAH AL-DZIKRI -- SUKADANA --- ---
4

Nomor Akta
Jenis Akta Lahir/ Golongan Status AktaPekwn Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Cerai
No Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun Lahir Umur Nomor Akta Kelahiran /Surat Lahir Agama Perkawinan/Buku Tanggal Perceraian
Kelamin Surat Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah Perkawinan Surat Cerai* Surat Carai*)
Nikah
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 KUNINGAN 23-07-1979 -- --- 0 1 2 0 2 -- -- -- -- ---
2 KUNINGAN 11-09-1994 -- --- 0 1 2 0 2 -- -- -- --- ---
1 KUNINGAN 31-01-2016 -- --- 0 1 1 0 1 -- -- -- --- ---
-
 Status Hub. Kelainan Fisik& Penyandang Pendidikan
No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 -- -- 0 3 8 4 -- YAYAT NURYATI --- AMIN
2 0 3 -- -- 0 3 0 2 --- MIMIN AMINAH --- TATIM
3 0 4 -- -- 0 1 0 1 --- MUMUN MUNAJAH --- UUS RUKASAH
4 -- 0 0 1 ---
5

Nama Ketua RT : ............................................................................

Petusgas SUKADANA .28- OKTOBER 2016
Kabupaten/ Kota atau Kecamatan/ Desa/ Kelurahan Kepala Keluarga
Nama Ketua RW :.............................................................................

Nama Lengkap....................................................................
NIP Nama Jelas UUS RUKASAH
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai ketentuan PeraturanPerundang-undangan yang berlau.
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu Pasangan Keluarga Tersebut ( Suami/Istri)

F-1.01
PEHATIAN : Isian Formulir ini dengan hurup Cetak danjelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “ PADAS Halaman sebelaiknya DATA
DATA KEPALA KELUARGA
Data di isi oleh Petugas
Kode Nama Provinsi 3 2 JAWA BARAT
Nama Kepala Keluarga TAHIR Kode Nama Kabupaten/Koa 0 8 KUNINGAN

Alamat DUSUN MANIS Kode Nama Kecamatan 1 0 0 CIAWIGEBANG

Kode Pos 4 5 5 9 1 RT 0 0 1 RW 0 0 1 Jumal Anggota Keluarga 0 4 Orang Kode Nama Desa /Kelurahan 0 3 2 SUKADANA
Telepon 0 Kopde Dusun/ Dukuh/ Kampung /Banjar/Nagri
KELUARGA
N0 Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 TAHIR -- KUNINGAN --- ---
2 SAPRUDIN -- SUKADANA --- ---
3 KARMIATI -- SUKADANA --- ---
4 TARSIDI SUKADANA
5 SARNA SUKADANA

Nomor Akta
Jenis Akta Lahir/ Golongan Status AktaPekwn Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Cerai
No Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun Lahir Umur Nomor Akta Kelahiran /Surat Lahir Agama Perkawinan/Buku Tanggal Perceraian
Kelamin Surat Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah Perkawinan Surat Cerai* Surat Carai*)
Nikah
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 KUNINGAN 12-05-1955 -- --- 0 1 4 0 -- -- -- -- ---
2 KUNINGAN 03-07-1983 -- --- 0 1 1 0 -- -- -- --- ---
KUNINGAN 26-06-1993 --- 1 1 0 -- -- -- --- ---
 KUNINGAN 14-04-1996 1 1 -
KUNINGAN 17-07-1998 1 1

1 -- 0

Status Hub. Kelainan Fisik& Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 -- -- 0 2 2 0 -- YAYAT NURYATI --- AMIN
2 0 4 -- -- 0 3 1 5 --- MIMIN AMINAH --- TATIM
3 0 4 -- -- 0 3 1 5 --- MUMUN MUNAJAH --- UUS RUKASAH
4 0 4 -- 0 4 1 5 ---
5 0 4 0 3 1 4

Nama Ketua RT : ............................................................................

Petusgas SUKADANA .03 Nopember 2016
Kabupaten/ Kota atau Kecamatan/ Desa/ Kelurahan Kepala Keluarga
Nama Ketua RW :.............................................................................

Nama Lengkap....................................................................
NIP Nama Jelas Tahir
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai ketentuan PeraturanPerundang-undangan yang berlau.
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu Pasangan Keluarga Tersebut ( Suami/Istri)

F-1.01
PEHATIAN : Isian Formulir ini dengan hurup Cetak danjelas serta mengikuti “ TATA CARA PENGISIAN FORMULIR “ PADAS Halaman sebelaiknya DATA
DATA KEPALA KELUARGA
Data di isi oleh Petugas
Kode Nama Provinsi 3 2 JAWA BARAT
Nama Kepala Keluarga SURYADI Kode Nama Kabupaten/Koa 0 8 KUNINGAN

Alamat DUSUN WAGE Kode Nama Kecamatan 1 0 0 CIAWIGEBANG

Kode Pos 4 5 5 9 1 RT 0 0 4 RW 0 0 4 Jumal Anggota Keluarga 0 4 Orang Kode Nama Desa /Kelurahan 0 3 2 SUKADANA
Telepon 0 Kopde Dusun/ Dukuh/ Kampung /Banjar/Nagri
KELUARGA
N0 Nama Lengkap Nomor KTP/ Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 SURYADI -- KUNINGAN --- ---
2 YUNENGSIH -- SUKADANA --- ---
3 ASEP HENDRIANA -- SUKADANA --- ---
4 ADI DIMAS PURNAMA SUKADANA

Nomor Akta
Jenis Akta Lahir/ Golongan Status AktaPekwn Tanggal Akta Cerai Nomor Akta Cerai
No Tempat Lahir Tanggal Bulan Tahun Lahir Umur Nomor Akta Kelahiran /Surat Lahir Agama Perkawinan/Buku Tanggal Perceraian
Kelamin Surat Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah Perkawinan Surat Cerai* Surat Carai*)
Nikah
 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 KUNINGAN 12-01-1964 -- --- 0 1 2 0 2 -- -- -- -- ---
2 KUNINGAN 20-10-1961 -- --- 0 1 2 0 2 -- -- -- --- ---
1 KUNINGAN 26-12-1989 -- --- 0 1 1 0 1 -- -- -- --- ---
1 KUNINGAN 07-01-2002 0 1 1 - 1 -- --- -- -- --

Status Hub. Kelainan Fisik& Penyandang Pendidikan

No Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga Mental Cacat Terakhir
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 -- -- 0 3 0 5 -- YAYAH --- SUBARI
2 0 3 -- -- 0 3 0 2 --- RAKINTEN --- SATAM
3 0 4 -- -- 0 1 1 5 --- YUNENGSIH --- SURYADI
4 -- 0 1 5 --- RAHMMAWATI MUHAMAD ALI
5

Nama Ketua RT : ............................................................................

Petusgas SUKADANA .03 Nopember 2016
Kabupaten/ Kota atau Kecamatan/ Desa/ Kelurahan Kepala Keluarga
Nama Ketua RW :.............................................................................

Nama Lengkap....................................................................
NIP Nama Jelas SURYADI
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan Sanksi sesuai ketentuan PeraturanPerundang-undangan yang berlau.
Catatan :*) Hanya diisi oleh salah satu Pasangan Keluarga Tersebut ( Suami/Istri)

3208101506400001 HANJOYO 1 L KUNINGAN 06/15/1940 00:00:00 13 - 1 Islam 2 Kawin 3 Tamat SD/Sederajat 1 Belum/Tidak Bekerja TERYI CASTRA
3208105005570001 A`AH WASRIAH 2 P KUNINGAN 05/10/1957 00:00:00 13 - 1 Islam 2 Kawin 3 Tamat SD/Sederajat 2 Mengurus Rumah Tangga ONAH JAENI
3208105408840001 IROH 2 P KUNINGAN 08/14/1984 00:00:00 13 - 1 Islam 1 Belum Kawin 5 SLTA/Sederajat 15 Karyawan Swasta WASRIAH HANJOYO
3208101110750002 ERO JAHRONI 1 L KUNINGAN 10/11/1975 00:00:00 13 - 1 Islam 1 Belum Kawin 5 SLTA/Sederajat 15 Karyawan Swasta WASRIAH HANJOYO

DUSUN PUHUN 002 003 3208102502140013 SAHUDIN 1 Kepala Keluarga 3208101506540006 SAHUDIN 1 L
DUSUN PUHUN 002 003 3208102502140013 SAHUDIN 3 Istri 3208105506600001 DASITI 2 P