PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

KECAMATAN LAMBAI
DESA LAPASI-PASI

SURAT PENGANTAR
Nomor : 472.11 346 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Lapasi-Pasi, menerangkan bahwa :

Nama : BASIR,L
Tempat/ Tgl Lahir : Malimongan,05-08-1964
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Lapasi-Pasi Kecamatan Lambai Kabupaten Kolaka Utara

Oknum tersebut yang Namanya di atas adalah benar-benar Penduduk Desa Lapasi-Pasi Kecamatan Lambai
Kabupaten Kolaka Utara dan diberikan Surat Pengantar untuk mengurus
rus AKTA KELAHIRAN
pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kolaka Utara.

Demikian Surat Pengantar ini kami berikan Kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinyan.

Lapasi pasi, 2017

A/n.Kepala desa Lapasi-Pasi

BANGSAWANG
camatan Lambai

n sebagaimana
 PEMERINTAH KABUPATEN : KOLAKA UTARA KODE : F - 2.01
KECAMATAN : LAMBAI
DESA / KELURAHAN : LAPASI-PASI
KODE WILAYAH : 2003
NOMOR KARTU KELUARGA : 7408081402080074

FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : ABD.SALAM
Nik : 7408080402630001
Umur : 57 TAHUN
Pekerjaan : TANI
Alamat Lengkap : DESA LAPASI PASI
Nomor Telepon/HP :
Hubungan dengan si Bayi : ANAK
Melaporkan Bahwa Telah Lahir :
Pada Hari :
Tanggal : TGL 27 BLN 12
6 THN 2003
Pukul/Jam :
Bertempat di : LAPASI-PASI
Jenis Kelahiran : Tunggal
Nama Anak : SIFAUL KHAERAH
Nik : 7408086712030001
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Anak Ke :
Dari Seorang Ibu :
Nama Lengkap Ibu : KURNIA
Nik : 7408084608790001
Tanggal Lahir/Umur : TGL ###
5 BLN 6 THN 1979 47
Kewarga Negaraan : INDONESIA
Pekerjaan : URT
Alamat Lengkap : Dusun I Desa Lapasi pasi Kec.Lambai.Kab.Kolut
Istri Dari
Nama Lengkap Bapak : ABD.SALAM
Nik : 7408080402630001
Tanggal Lahir/Umur : TGL 4 BLN 2 THN 1963 USIA 57
Kewarga Negaraan : INDONESIA
Pekerjaan : Tani
Alamat Lengkap : Lapasi-Pasi
Tanggal Pernikahan : TGL 5 BLN 7 THN 1986

Terlampir disertai persyaratan - persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Keterangan Kelahiran dari Dokter / Bidan / RS / Desa (Asli) Lapasi-pasi, 25Juni 2018
2. KK (Kartu Keluaraga)dan KTP Orang Tua yg masih berlaku Pelapor
3. AN (Akta Nikah) (Asli dan Foto Copy yg dilegalisir)
4. Melampirkan Foto Copy KTP Pelapor
5. Foto Copy Ijazah (SD/SMP/SMA)
6. Foto Copy KTP 2 (Dua) Orang Saksi yg sudah Dewasa) ( ABD.SALAM )
Orang Asing (OA) Ditambah
1. Pasport Orang Tua
2. Family Registration
3. Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS)
4. Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT)
 Kode : F-2.02
Pemerintah Kab./Kota : KOLAKA UTARA
Kecamatan : LAMBAI Kode Wilayah
Desa / Lurah : WOITOMBO

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 472.11 / / /

BAYI
1. Nama :
2. NIK :
3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Tempat Dilahirkan : 1. RS 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
5. Tempat Kelahiran :
6. Hari dan Tgl Lahir : Hari Tgl Bln Thn
7. Pukul :
8. Jenis Kelahiran : 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
9. Kelahiran Ke : 1, 2, 3, 4, 5, ...
10. Penolong Kelahiran : 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
11. Berat Bayi : g

1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Tgl Lahir/Umur : Tgl Bln Thn
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kel. c. Kab./Kota
b. Kecamatan d. Prov.
6. Kewarga Negaraan :
7. Keturunan :
8. Kebangsaan :
9. Tgl Perkawinan : Tgl Bln Thn

AYAH
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Tgl Lahir/Umur : Tgl Bln Thn
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kel. c. Kab./Kota
b. Kecamatan d. Prov.
6. Kewarga Negaraan :
7. Keturunan :
8. Kebangsaan :
9. Tgl Perkawinan : Tgl Bln Thn

PELAPOR
1. NIK :
2. Nama Lengkap :

SAKSI I
1. NIK :
2. Nama Lengkap :

SAKSI II
1. NIK :
2. Nama Lengkap :

Woitombo,
Pemohon An.Kepala Desa Woitombo

............................... ......................................
 DATA KELAHIRAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat ;

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Anak ke *) :
Alamat :

Adalah Anak Kandung dari :

Nama Ibu :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Yang lahir dengan penolong kelahiran :

Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata Pernyataan Saya ini tidak benar,maka Saya bersedia diproses secara Hukum sesuai dengan Peraturan
Perundang-undangan dan Dokumen yg diterbitkan akibat dari Pernyataan ini menjadi tdk sah.

Saksi I, Saya yang menyatakan,

Materai
Rp. 6000

DG.MATTERRU HJ.NEMMA

Saksi II,

BANGSAWANG

Keterangan :
Lampiran ini digunakan dalam hal Pernyataan berupa Surat Keterangan Lahir tidak terpenuhi
*) Ditulis urutan kelahiran anak.
**) Ditulis Nama Ibu Kota Kabupaten/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN
SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTRI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan bahwa :
Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah Suami/Istri)* dari :

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Yang telah minikah di Di Lambai

Sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor :

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata Pernyataan Saya ini tidak benar,maka Saya bersedia diproses secara Hukum sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan dan Dokumen yg diterbitkan akibat dari Pernyataan ini menjadi tdk sah.

Lasusua,

Saksi I, Saya yang menyatakan,

Materai
Rp. 6000

DG.MATTERRU HJ.NEMMA

Saksi II,

BANGSAWANG

Keterangan :
Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dibuktikan dengan Akta perkawinan atau Akta Nikah
*) Coret yang tidak perlu.
**) Ditulis Nama Ibu Kota Kabupaten/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
ENARAN

kemudian hari
suai dengan
menjadi tdk sah.

ang menyatakan,